logo

FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Los trastornos de personalidad en el DSM-5
PDF Imprimir E-mail
CESMER Equipo - Articulos de Interes Profesional
Indice del artículo
Los trastornos de personalidad en el DSM-5
Página 2
Página 3
Referencias
Anexos
Todas las páginas

Dr. Raúl Riquelme Véjar

Traducción por:

Dr. Raúl Riquelme Véjar
Director CESMERR


Am J Psychiatry 167:9, September de 2010 ajp.psychiatryonline.org 1027

COMENTARIO*

Los trastornos de personalidad en el DSM-5**


Shedler Jonathan, PH.D.
Aaron Beck, M.D.
Peter Fonagy, PH.D.
Glen O. Gabbard, M.D.
Gunderson John, M.D.
Otto Kernberg, M.D.
Robert Michels, M.D.
Drew Westen, PH.D.


DSM-5  presenta en la forma propuesta un cambio significativo en el enfoque de diagnóstico de los trastornos de la personalidad. Los criterios diagnósticos descritos en el DSM-III y DSM-IV y la introducción del eje II se destina a centrar la atención en estos síndromes en la práctica clínica para fomentar la investigación sobre su diagnóstico, la epidemiología, la psicobiología, el curso clínico y el tratamiento. Un sistema de diagnóstico debe ser clínicamente relevante abarcando el espectro de los síndromes de la personalidad que se ven en la práctica, facilitar su reconocimiento, y aún así ser suficientemente simple como para ser utilizado por los médicos ocupados, incluidos los que no se especializan en la evaluación y el tratamiento de la personalidad. Al mismo tiempo, el sistema de diagnóstico necesita reflejar el progreso y apoyar  la investigación que lleve a una mayor comprensión y un mejor tratamiento de estas enfermedades. Lamentablemente, la propuesta de un sistema de clasificación de trastornos de la personalidad es demasiado complicada, incluye un enfoque de diagnóstico basado en rasgos sin una justificación clínica adecuada, y omite síndromes de personalidad que tienen utilidad clínica significativa.(N. del T.: lo destacado en negritas es del Traductor)


La propuesta del sistema de diagnostico del DSM-5 de los trastornos de la personalidad es un conglomerado complejo de modelos diferentes que no pueden coexistir felizmente, lo que aumenta la probabilidad  de que muchos médicos no tengan la paciencia y persistencia para hacer uso de ella en sus prácticas. El proyecto de criterios resultante abarca 5 niveles de funcionamiento de la personalidad, 5 tipos de personalidad, 6 Escalas de calificación de rasgos de Personalidad, y 4 a.10 subescalas de evaluación de rasgos o facetas por escala de evaluación de rasgo.


Un enfoque de utilidad clínica debería centrarse en los tipos de personas, no en los tipos de escalas de calificaciones. La unidad principal de diagnóstico debería ser un síndrome de personalidad, una configuración o patrón de personalidad que relacione funcionalmente entre sí los procesos de cognición que abarca, la afectividad, las relaciones interpersonales, el comportamiento, resistencias y defensas (N. del T. el subrayado es del traductor). Los profesionales de salud mental piensan en términos de síndromes o patrones (como se reconoce en todas las anteriores versiones del DSM), no en términos de subcomponentes de-construidos o en términos de más de 30 rasgos dimensionales independientes para ser evaluados (como en la actual propuesta del DSM-5). Los médicos ven patrones coherentes de procesos interrelacionados donde personas no entrenadas se pueden confundir. La evaluación del diagnóstico también debe reconocer gradaciones de gravedad, como la revisión propuesta hace (un mejoramiento bienvenido en relación  al DSM-IV). Un paciente con trastorno narcisista puede ser ligeramente alterado socialmente o más o menos gravemente deteriorado como para no participar eficazmente en cualquier tipo de interacción personal

(*) Este artículo ha sido traducido por el Dr. Raúl Riquelme Vejar, profesor asistente Depto. de Psiquiatría y Salud Mental Oriente, U. de Chile, Jefe de la Unidad de Trastornos de Personalidad del Serv. de Psiquiatría del Hosp del Salvador.
Por el interés que implica este Comentario, me ha parecido útil publicar esta traducción, además he efectuado unas tablas que resumen e ilustran las propuestas para el DSM V del Grupo de Trabajo respectivo, que son objeto de análisis crítico en esta, publicación, por destacados expertos en el tema, aparecida en el Am. J. Psychiatry de Septiembre de 2010.



El enfoque  de prototipos propuesto para el DSM-5 ofrece una descripción de 5 desordenes de personalidad: Trastornos antisociales / psicopáticos, evitativo, límite, obsesivo-compulsivo, y esquizotípico (N. del T.: ver tabla Nº 1). No hay apoyo empírico de la utilidad de un enfoque de prototipo para el diagnóstico: la investigación en ciencia cognitiva nos dice que la toma de decisiones del diagnóstico, es de por sí un juicio acerca de la pertenencia a una categoría, que por lo general se basa en que el prototipo se ponga en juego (1-6). El desarrollo de prototipos cognitivos de los síndromes de diagnóstico, y la  realización de diagnósticos de medición entre el individuo y un prototipo particular. Los prototipos cognitivos son construcciones sindromaticas que captan diversas características pero relacionadas entre sí de un síndrome de personalidad. En este escenario, la Personalidad en el DSM-5 y el Grupo de Trabajo de los Trastornos de la Personalidad ha estado atento a la necesidad de un enfoque que pueda trabajar con y no en contra, de  los procesos cognitivos de los médicos que lo utilizarán.
Tabla Nº 1

“Somos fervientes partidarios de que el sistema de prototipos se ampliará para abarcar la gama de los síndromes de la personalidad  que se ven en la comunidad que se han identificado empíricamente” (9-11)


La  propuesta del DSM-5 combina este enfoque de prototipos basado clínicamente, con un segundo modelo de evaluación multidimensional, organizado en torno a las dimensiones de rasgos (escalas de evaluación) en lugar de síndromes. El modelo de rasgos desarrollado dentro de la psicología académica tiene su origen en la investigación de lo normal (no clínico) de las poblaciones. Las seis dimensiones propuestas son: 1) La emocionalidad negativa, que incluye "aspectos" de la depresión, la ansiedad, la vergüenza y la culpa, 2) La introversión, que incluye la retirada de las interacciones sociales , 3) El antagonismo, que incluye un sentido exagerado de su propia importancia; 4) La desinhibición, que incluye la impulsividad, 5) La compulsividad, que incluye el perfeccionismo y la rigidez, y 6) La esquizotipia, que incluye las percepciones y creencias extrañas ( N. del T.: ver tabla Nº 2). Estas características representan un esfuerzo por sintetizar y hacer compromisos basados en los diferentes modelos de datos. Sin embargo, las dimensiones y facetas de los rasgos propuestas y el sistema de evaluación en general no han sido investigadas empíricamente. El modelo resultante ya no se basa en décadas de investigación, que había sido la razón principal para su inclusión.



Por otra parte, hay buenas razones para dudar de que los sistemas basados en rasgos, incluso si éste está validado, pudieran transformarse en un sistema de diagnóstico de utilidad clínica. Si bien estamos a favor en la continuación de la investigación en el ámbito del rasgo dimensional la creación del sistema de diagnóstico del DSM-5 debe reconocer que los clínicos encuentran que el enfoque de rasgo dimensional es significativamente menos relevante y útil, y consideran que es peor, que el sistema actual del DSM-IV (7, 8). La combinación de un enfoque sindrómico de prototipo con un segundo, conceptualmente distinto enfoque de rasgo dimensional complica innecesariamente la propuesta del DSM-5, y creemos que va a hacer un sistema ya subutilizado para el diagnóstico de la personalidad inviable en la práctica clínica. N. del T: el subrayado es del traductor). Estrategias de carácter dimensional son sin duda una valiosa herramienta de investigación, en particular en la identificación de las relaciones entre las variables en una población, pero éstos deben ser siempre de una manera que no interfiera con la principal utilidad clínica del DSM en la descripción de las interrelaciones de los procesos psicológicos en un individuo.



Compartimos una preocupación, además, que los cinco prototipos de personalidad propuestos por el Grupo de Trabajo son insuficientes para abarcar el espectro de la patología de la personalidad que se ven en la comunidad. Ausente del sistema de diagnóstico están los desordenes de personalidad narcisistas, paranoides, dependientes, e histriónico (históricamente llamada "histérica") (N. del T: el destacado en negritas es del traductor, ver tabla Nro. 1). Las combinaciones de la propuesta de escalas de calificación de  rasgo dimensional podría resultar  fácilmente en omitir los síndromes (8) y con esto una cantidad significativa de datos empíricos y un cuerpo aún más significativo de saber clínico que se ha acumulado en las últimas décadas (9-11).


Somos fervientes partidarios de que el sistema de prototipos se ampliará para abarcar la gama de los síndromes de la personalidad  que se ven en la comunidad que se han identificado empíricamente (9-11) (Lo destacado en negritas es del traductor). Además, las descripciones de prototipos han surgido en la investigación empírica en muestras nacionales, escrito en lenguaje clínico familiar, que no debiera ser alterada por la adición de la terminología de los modelos de rasgos dimensionales que no se han  probado empíricamente para uso en las descripciones de prototipo. Partimos de que ciertos trastornos de la personalidad han sido omitidos debido a lo limitado de la investigación disponible, pero la ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia. Por ejemplo, el trastorno narcisista de la personalidad puede haber recibido menos atención de la investigación empírica ya que la configuración de las muestras son difíciles de obtener fuera de la práctica clínica, y porque es difícil de evaluar a través de los métodos de auto-reporte, tales como los cuestionarios y entrevistas estructuradas que utilizan la mayoría de los investigadores de la personalidad. Si este razonamiento se utiliza para excluir síndromes específicos bien conocidos, ampliamente observados, trastornos frecuentemente vistos en la práctica puede desaparecer en la revisión propuesta, lo que podría conducir a una brecha entre la realidad clínica y los diagnósticos oficialmente sancionados.


Este comentario representa la opinión consensuada, colectiva de médicos e investigadores de mayor experiencia de diversos orígenes que tienen experiencia en los trastornos de personalidad. Queremos asegurar que la personalidad asuma un papel más destacado y el  que le corresponde  en el diagnóstico y tratamiento psiquiátrico. Nos preocupa que un enfoque de rasgo dimensional no funcione para el mundo real del diagnóstico clínico. Estamos, además, preocupados que la propuesta del DSM-5 incluye muy pocos prototipos de trastornos de personalidad para cubrir todo el espectro de la patología de la personalidad que se ve en la práctica. Estamos de acuerdo con el valor de la dimensionalidad bien reconocida de los  constructos clínicos (por ejemplo, la gravedad), pero no estamos de acuerdo con el uso de conceptos no clínicos de la psicología de la personalidad académica.( lo destacado es del traductor).


A menos que el sistema para el diagnóstico de los síndromes de la personalidad sea rescatado en términos que los profesionales de la salud mental lo reconozcan como clínicamente útil y pertinente, y al menos el método para hacer diagnósticos sea diseñado con la facilidad de uso del mundo real y con la eficiencia del tiempo, podemos ver  que la personalidad cada vez más se omite y descuida en la práctica clínica, en detrimento de la comprensión integral de los pacientes psiquiátricos. En muchos registros psiquiátricos hoy, la entrada del eje II parece ser "diferida". Abogamos decididamente por un sistema que revierta, no que exacerbe esta desafortunada tendencia.

 



1. Rosch E: Cognitive representations of semantic categories. J Experimental Psychol General 1975; 104:192–232

2. Cantor N, Genero N: Psychiatric diagnosis and natural categorization: a close analogy, in Directions in Psychopathology toward the DSM-IV. Edited by Millon T, Klerman GL. York, Guilford, 1986, pp 233–256

3. Horowitz LM, Post DL, French RD, Wallis KD, Siegelman EY: The prototype as a construct in abnormal psychology,II: clarifying disagreement in psychiatric judgments. J Abnorm Psychol 1981; 90:575–585

4. Horowitz LM, Wright JC, Lowenstein E, Parad HW: The prototype as a construct in abnormal psychology, I: a method for deriving prototypes. J Abnorm Psychol 1981; 90:568–574

5. Kim NS, Ahn W: Clinical psychologists’ theory-based representations of mental disorders predict their diagnostic reasoning and memory. J Exp Psychol 2002; 131:451–476

6. Millon T, Klerman GL (eds.): Directions in Psychopathology: Toward the DSM-IV. York, Guilford, 1986


7. Spitzer RL, First MB, Shedler J, Westen D, Skodol AE: Clinical utility of fi ve dimensional systems for personality diagnosis: a “consumer preference” study. J Nerv Ment Dis 2008; 196:356–374

8. Rottman BM, Ahn WK, Sanislow CA, Kim NS: Can clinicians recognize DSM-IV personality disorders from five factor model descriptions of patient cases? Am J Psychiatry 2009; 166:427–433

 

9. Westen D, Shedler J: Revising and assessing axis II, part II: toward an empirically-based and clinically useful classifi cation of personality disorders. Am J Psychiatry 1999; 156:273–285


10. Shedler J, Westen D: Refi ning DSM-IV personality disorder diagnosis: integrating science and practice. Am J Psychiatry 2004; 161:1350–1365

 

11. Beck AT, Butler AC, Brown GK, Dahlsgaard KK, Newman CF, Beck JS: Dysfunctional beliefs discriminate personality disorders. Behavior Res Therapy 2001; 39:1213–1225


(**) Este comentario surgió de conversaciones entre Glen Gabbard, Shedler Jonathan, y Robert Michels en Febrero de 2010. Que refleja las opiniones de todos los autores, y cada uno ha contribuido a ello. Dr. Shedler las reglas del papel fundamental en la redacción del comentario, otros se muestran en orden alfabético.

Dirección de correspondencia y solicitud de separatas: Dr. Michels, del Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Cornell, 418 Este de la calle 71, Suite 41, Nueva York, NY 10021; Esta dirección electrónica esta protegida contra spam bots. Necesita activar JavaScript para visualizarla (correo electrónico). Comentario aceptado para publicación junio 2010 (Doi: 10.1176/appi.ajp.2010.10050746).

Dr. Shedler es el titular de los derechos de autor para el Grupo  Psicodiagnóstico Rápido (QPD Panel) y es el co-titular de los derechos de autor sobre el procedimiento de Evaluación de Shedler-Westen (SWAP). El Dr. Beck es el autor del Cuestionario de Creencias de Personalidad (de dominio público) y de seis  cuestionarios (ninguno de trastornos de personalidad) publicado por The Psychological Corporation. Él es también el presidente del Instituto Beck para la Terapia Cognitiva , una institución sin fines de lucro que proporciona psicoterapia y capacitación que recibe ingresos a través de honorarios de paciente y pagos por prácticas, que no percibe ningún ingreso de esta organización. Dr. Westen, es el co-titular de los derechos de autor en el SWAP, y es el fundador de Estrategias Westen y co-fundador de las Estrategias Implícitas (política e investigación de mercado de empresas).Dr. Freedman ha revisado este comentario y no encontró evidencia de influencia en estas relaciones. El resto de autores no reportan relaciones financieras con interés comercial.

 


Tabla Nº 1 (*)

 

Trastornos de personalidad incluidos y no incluidos en el DSM V


Prototipos de Personalidad propuestos para el DSM V     Trastornos de Personalidad no incluidos en el DSM V

Trastornos antisociales/ psicopáticos                                   Trastorno Narcisista
Trastorno evitativo                                                               Trastorno Paranoide
Trastorno límite                                                                  Trastorno Dependiente
Trastorno obsesivo – compulsivo                                          Trastorno Histriónico
Trastorno esquizotípico

(*) Tabla confeccionada por el traductor


Tabla Nº 2 (*)

Dimensiones de rasgos y componentes de las dimensiones en el DSM V


Dimensiones de Rasgos (a evaluar con escalas)            Aspectos que incluyen estas dimensiones

Emociones negativas                                                     Depresión, Ansiedad, Vergüenza, Culpa
Introversión                                                                    Retirada de las Interacciones sociales
Antagonismo                                                                 Sentimiento exagerado de autoimportancia
Desinhibición                                                                  Impulsividad
Compulsividad                                                               Perfeccionismo, Rigidez
Esquizotipia                                                                  Percepciones, Creencias Extraña

(*) Tabla confeccionada por el traductor