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Tratamiento Trastornos de Personalidad
Trastornos de Personalidad - Comorbilidad
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Indice del artículo
Trastornos de Personalidad
FACTORES ESTIOPATOGÉNICOS
CLASIFICACIONES DE LOS DESÓRDENES DE PERSONALIDAD
Cluster A: Raros e Introvertidos
Cluster B: Emocional y Dramático
Cluster C: Ansioso Temeroso
Apéndice B DSM-IV
Apéndice A DSM III-R
Comorbilidad
Epidemiología
Clasificación Estructural de Otto Kernberg
Sindrome Limitrofe o Límite
Tratamiento Multimodal de los desordenes de personaldad
Atención Primaria de los Desórdenes de Personalidad.
Los Niveles de Atención
Psicoeducación y Técnicas Psicosociales:
Psicofármacos
Antipsicóticos
Ansiolíticos, Antideprivos, estabilizadores del ánimo y otros
INTEGRACIÓN CLÍNICA DE LOS MODELOS DE TRATAMIENTO
Conclusiones
Bibliografía
Todas las páginas


Comorbilidad

Los trastornos de la personalidad son un fenómeno clínico relativamente reciente,  en la actualidad estamos en una etapa de investigación y reconceptualización de dichos trastornos.

El desarrollo de nuevos instrumentos diagnósticos para la evaluación de los trastornos de la personalidad nos ha acercado a descubrir como coexisten una enfermedad del eje I con una personalidad patológica que condiciona la evolución, el pronóstico y consecuentemente el tratamiento de esa enfermedad.

En los últimos años se han realizado una gran cantidad de estudios que nos aportan datos sobre la simultaneidad de dos o más cuadros patológicos que aparecen en un mismo paciente que se ha denominado comorbilidad.


Comorbilidad entre Trastornos de la Personalidad:

Los sistemas categoriales de clasificación facilitan la comorbilidad entre los trastornos de la personalidad, siendo más frecuente en el DSM.IV que en la CIE.10, dado que es una clasificación más amplia, como se ha  descrito en el acápite anterior.

Aproximadamente el 70% de los pacientes con trastorno de personalidad tienen más de un diagnóstico con medias que van de 2 a 4. Esta multiplicidad de diagnósticos en el Eje II resalta la gravedad de la alteración que complica la interpretación de los estudios sobre dichos trastornos.

El trastorno por evitación, el trastorno limite de la personalidad son los trastornos que con mayor frecuencia tienen comorbilidad con otros trastornos de la personalidad. En hombres, los más frecuentes son el antisocial, esquizoide, narcisista, paranoide, evitativo, histriónico y obsesivo, y en las mujeres el histriónico, esquizoide, antisocial, paranoide, narcisista, obsesivo y dependiente.


Comorbilidad entre Enfermedad Mental y Trastorno de la Personalidad:

Si atendemos a estudios realizados entre la población ingresada en unidades de psiquiatría encontramos cifras que oscilan entre el 40- 70% de los pacientes ingresados los que presentan una comorbilidad con un trastorno de la personalidad.

En nuestra práctica clínica, el trastorno limite lo encontramos en comorbilidad en mujeres con trastorno del animo, trastorno de la conducta alimentaría, trastornos psicóticos, trastorno de control de impulsos, adicciones y poliadicciones y trastorno conversivo. En los hombres son la poliadicciones, alcoholismo, los trastornos del ánimo, trastorno de control de impulsos y los cuadros psicóticos.

En relación  a los trastornos del estado de animo se ha encontrado una asociación frecuente entre la depresión y el trastorno limite de la personalidad, cuando esta asociación se da, es frecuente encontrar tasas de suicidio elevadas, encontrándose esta asociación  en el 33% de los pacientes suicidas. En un estudio auspiciado por la OMS se puede ver la mayor incidencia y elevación de la conducta suicida y del suicidio consumado en diversos trastornos de la personalidad como el antisocial, él limite y el narcisista. En nuestra práctica clínica, observamos la  asociación muy frecuentemente de conductas autoagresivas con graves mutilaciones en mujeres con trastorno límite de la personalidad.

Las depresiones en pacientes con trastornos de la personalidad se inician a menor edad, se asocian más a conductas suicidas, responden peor al tratamiento y tienen mayor riesgo de recaídas.

Respecto a los trastornos psicóticos y la esquizofrenia y su comorbilidad con los trastornos de personalidad, parece claro que el más relacionado es el trastorno esquizotípico, según algunos autores más de la mitad de estos pacientes desarrollan una esquizofrenia en el curso de los años.  Pero además el  trastorno esquizoide y el paranoide también tienen una estrecha relación con esta enfermedad.  Parece claro que los trastornos de la personalidad encuadrados en el grupo A (esquizoide, paranoide y esquizotípico) aparecen con más frecuencia entre los familiares de enfermos esquizofrénicos.

Hay también estudios que demuestran que es la enfermedad esquizofrénica la que tras su aparición y evolución conforma un trastorno de la personalidad, esto estaría en consonancia, en denominar transformación de la personalidad secundaria a enfermedad psíquica, también es frecuente encontrar ya una personalidad retraída o esquizoide pre-mórbida. En cuanto a los trastornos de ansiedad parece evidente la gran relación que la aparición de estos tiene con una personalidad previa clasificada en el grupo C (personalidad, evitativa, fóbica, dependiente, y obsesiva) Según varios autores entre un 30-40% de los trastornos de ansiedad como el trastorno de pánico, la agorafobia, el obsesivo-compulsivo, la ansiedad generalizada, etc., tendrían una personalidad previa que induciría a padecer estos cuadros. Así mismo la asociación de un trastorno de ansiedad con uno de personalidad significaría un peor pronóstico, menor respuesta al tratamiento y una mayor tendencia a padecer recaídas.

La comorbilidad entre trastorno de personalidad y abuso de sustancias quizá sea un área más estudiada, estableciéndose una amplia discusión sobre qué trastorno aparece con anterioridad, si el de personalidad previa o si el trastorno de la personalidad aparece como consecuencia del uso y abuso de sustancias.

En la actualidad parece que hay un consenso en que el mantenimiento de las conductas adictivas es debido a que el sujeto padece un trastorno de la personalidad, este trastorno condicionaría la aparición de recaídas o el cambio de conducta adictiva cuando se ha superado una.  Así es frecuente ver como pacientes que abandonan su dependencia a opiáceos, tras un tratamiento, caen en conductas de consumo y dependencia de alcohol, o como alcohólicos  rehabilitados inician conductas adictivas al juego (ludopáticas), cuando no van asociadas  desde su inicio.

Podríamos afirmar como en la comorbilidad entre trastornos de la personalidad y conductas adictivas debe predominar él diagnostico de trastorno de personalidad. Cuando aparece un trastorno de personalidad el adicto tendrá mas dificultad en abandonar su adicción. Los trastornos de la personalidad explicarían las recaídas en estos pacientes o bien los cambios de adicción. El abordaje terapéutico de la comorbilidad debe orientarse hacia el tratamiento de la personalidad patológica de base, no despreciando, lógicamente, los programas de desintoxicación, deshabituación etc.

Con referencia a la comorbilidad entre trastorno de personalidad y conductas adictivas, no podemos olvidar como muchos sujetos afectados por una personalidad evitadora, fóbica o depresiva encuentran en el alcohol o en sustancias estimulantes del SNC un “remedio” para superar su problema, siendo víctimas posteriormente de dicha actitud.

Es evidente que los desordenes ansiosos derivados de las personalidades del grupo C, tienen su origen en la estructura mental de estas personas, y lo podríamos entender desde un punto de vista psicoanalítico, como estos sujetos tienen una gran dificultad en la etapa separación-individuación de la madre desarrollando distintas conductas de apego patológico,  de modo que estos sujetos al separarse presentan ansiedades de muerte que toman diversas forma: crisis de pánico, somatizaciones, o distintos tipos de fobias, etc. que resuelven entre otras formas con diversas sustancias que se transforman en un reemplazo del objeto de quien se han separado.
Respecto a la comorbilidad de los trastornos de la alimentación con los trastornos de la personalidad, es evidente su interrelación, esta comorbilidad alcanza cifras que superan el 50%.  Si esta comorbilidad la estudiamos en los casos graves apreciamos que se encuentra en casi todos ellos, ya que la paciente con un trastorno de personalidad asociado a un trastorno de la conducta alimentaria, produce una mayor cronicidad, peores niveles de funcionamiento global, aumento de las crisis y recaídas, mayor alteración de su esquema corporal y un aumento de la tasa de tentativa y suicidio consumado.

Los trastornos somatomorfos  o de somatización presentan una comorbilidad con los trastornos de la personalidad que oscilan entre el 18-64 % siendo fundamentalmente el trastorno histriónico el que más aparece, seguido de la personalidad evitativa y obsesiva.

En otro contexto y relacionado con una determinada personalidad podríamos hablar de la Alexitimia o la dificultad de determinadas personas en manifestar sus conflictos que presentan una dificultad de comunicación de sus afectos que les lleva a retener sus emociones negativas, entiéndase  pena, angustia, rabia, somatizándolas.

Con respecto a las patologías de aparición en la infancia y adolescencia podemos decir como los trastornos de angustia de separación son, generalmente, prodrómicos de posteriores personalidades ansiosas, evitadoras e histriónicas.

Los denominados niños hiperquinéticos o también llamado síndrome de déficit atencional,  han sido muy estudiados en el medio norteamericano, así encontramos una gran cantidad de trabajos y revisiones donde aparece este síndrome como antecedente en una gran cantidad de sujetos que posteriormente son diagnosticados de un trastorno antisocial o limite de su personalidad.(Kernberg, P.2000)

En resumen diremos que la comorbilidad es muy frecuente entre los trastornos mentales y los trastornos de la personalidad. Los diferentes estudios que analizan esta comorbilidad son unánimes al manifestar como la evolución del cuadro es peor en estos sujetos que en los que no aparece dicha comorbilidad.

La respuesta al tratamiento es siempre peor, tienen una mayor tendencia a la cronicidad y tienden a un mayor abandono de los tratamientos, suelen escudarse en los efectos secundarios de la medicación o en la larga duración de los tratamientos psicoterapéuticos.

La evolución de los trastornos de la personalidad complicará él pronostico de otros trastornos dado el deterioro psicosocial que los sujetos afectados de un trastorno de la personalidad tienen. Al final de la evolución muchos de estos sujetos presentan una predominancia de sintomatología depresiva fruto del deterioro social, ambiental y afectivo acumulado, la ruptura o el no-establecimiento de redes sociales, el entorpecimiento de las relaciones interpersonales hacen que estos sujetos tiendan al aislamiento y a una mayor dificultad para la resolución de sus problemas.

De cualquier manera también es observable como, aproximadamente, un 60-70% de los sujetos afectados por trastornos de la personalidad tienden a disminuir su sintomatología a partir de los 35- 40 años de edad apreciándose más intervalos asintomáticos, y las crisis menos intensas y menos duraderas, lo que hablaría a favor de una teoría madurativa de los trastornos de la personalidad