Salud Mental

La tragedia de la esquizofrenia sin Psicoterapia

Nadie que lea el apartado “Problemas de Transferencia en la esquizofrenia” de Frieda Fromm-Reichmann podría razonablemente pensar sobre las personas con esquizofrenia en la misma forma que antes. Sus escritos dejaron en claro que la esquizofrenia es una experiencia humana de significado, lo que significa que es difícil de descubrir, pero sólo se necesita paciencia, la bondad, la tolerancia por no entender, así como para las defensas desesperadas del paciente, y la voluntad de entender la condición humana en su punto más doloroso y tomar ideas psicoanalíticas en serio cuando los pacientes hablan de ellos. Entender las personas con esquizofrenia significa enfrentarse a los hechos acerca de nosotros mismos, nuestras familias y nuestra sociedad que no queremos saber, o saber más (en el caso de los sentimientos y experiencias reprimidas).

Las familias y los profesionales están estableciendo tratamientos que tienen como objetivo hacer que el paciente sea lisiado de por vida lo que no es demasiado preocupante. Programas psicoeducativos, que potencialmente podrían ser útiles, suelen dar información falsa que empeora el agobio de los pacientes y sus familias. El último experimento genético, la esterilización nazi y la aniquilación de los pacientes, no dio lugar a disminución alguna de la esquizofrenia en la próxima generación. Estudios de seguimiento a largo plazo muestran que una tercera parte de los esquizofrénicos pueden recuperarse completamente dentro de 25 años y otro tercio tiene recuperaciones sociales con o sin tratamiento tratamientos psicológicas antes de la era neuroléptica, desde el “tratamiento moral” a las terapias psicoanalíticas, produjeron resultados superiores, pero nosotros no los estamos utilizando. Se analizará el rol central del terror en la producción y génesis de los síntomas y el manejo psicoterapéutico de los síntomas, como los delirios y las alucinaciones.

Bertram P. Karon, Ph.D., profesor de Psicología Clínica de la Universidad del Estado de Michigan; el ex presidente de la División de Psicoanálisis de la Asociación Americana de Psicología; ex Presidente del Consejo de Psicoanálisis Michigan; autor de más de 150 publicaciones, incluyendo el libro, con Gary R. VandenBos, Psicoterapia de la Esquizofrenia: el tratamiento de elección. El autor desea agradecer a Leighton C. Whitaker, Ph.D., Gary R. VandenBos, Ph.D., Michael Teixeira, Ph.D., y Anmarie Widener, MA, MSW, todos los cuales han influido en el contenido de esta artículo. Presentado como el 2001 Frieda Fromm-Reichmann Conferencia en la Escuela de Psiquiatría de Washington, 30 de marzo de 2001.

* Traducción del Dr. Raúl Riquelme Vejar.

Introducción

Nadie que lea el trabajo de Frieda Fromm-Reichmann (1939) “Problemas de Transferencia en la esquizofrenia” puede razonablemente pensar sobre las personas con esquizofrenia de la misma forma que antes. Ella en sus escritos dejo claro, que la esquizofrenia es una experiencia humana con significado, significado que es difícil de descubrir, pero sólo se necesita paciencia, bondad, tolerancia por no entender, y la voluntad de entender la condición humana en su condición más dolorosa, una tolerancia para la defensas desesperadas, y la voluntad de asumir las ideas psicoanalíticas en serio cuando los pacientes hablan de ellos. Entender las personas con esquizofrenia significa enfrentarse a los hechos acerca de nosotros mismos, nuestras familias y nuestra sociedad de los cuales no queremos saber, o saber más (en el caso de los sentimientos y experiencias reprimidas). Freud (1917) considero que las personas con esquizofrenia no podían ser tratados, tanto por razones teóricas como clínicas. Su teoría de la libido como una sustancia o energía, combinada con su teoría del narcisismo en donde la libido se vuelve a sí mismo, sugirió que los esquizofrénicos no podían hacer transferencia. Sin embargo, pensó en esto como un problema que alguien podría resolver. Clínicamente, sin embargo, Freud dijo que los esquizofrénicos le asustaban (Richard Sterba, comunicación personal), pero incluso Freud no tenía mucho conocimiento de las personas a quienes no tratar. Muchos de los síntomas de la esquizofrenia son simplemente transferencia al mundo en general; el problema no es cómo hacer una transferencia, sino cómo hacer que transferencia sea terapéuticamente utilizable como veremos a continuación. La verdadera tragedia de la esquizofrenia no es la severidad de los síntomas y el sufrimiento que resulta de ello para los pacientes y para sus familias, sino que sabemos que las terapias psicoanalíticas son útiles y no las estamos usando. Las familias y los pacientes se están acostumbrando a tratamientos que tienen como objetivo hacer que el paciente sea un lisiado de por vida lo que no es demasiado preocupante. Programas psicoeducativos, que podrían ser útiles, suelen dar información falsa que empeora las cargas de los pacientes y sus familias. La mejor descripción de lo que se siente al ser esquizofrénico vino de un hombre en estado catatónico por quien se trató por ocho semanas con psicoterapia (sin medicación), cinco días a la semana, al salir del hospital y volver a trabajar. Uno de sus síntomas era que se inclinaba. Cuando se le preguntó por qué él se inclinaba, dijo, “No me inclino.” “Sí, lo haces.” “No, no me inclino.” “Espera un minuto. Usted hace esto [el terapeuta se inclinó]. Esto es inclinación; te inclinas “. “No, no me inclino.” “Pero lo hace.”i “Eso no es una reverencia o inclinación.” “¿Qué es?” “Es equilibrio.” “¿Qué estás equilibrando?” “Emociones”. “¿Qué emociones?” “El miedo y la soledad.” Es decir, cuando se sentía solo, quería estar cerca de la gente (por lo que se inclinó hacia delante). Cuando llega cerca de la gente, él se asusta y tiene que separarse (por lo que se endereza). Pero entonces estaba solo de nuevo. Equilibrio entre el miedo y la soledad es la mejor descripción de lo que se siente al ser esquizofrénico. Pero eso es lo que el resto de nosotros, profesionales y no profesionales por igual, no sabemos o deseamos entender.

Los resultados de las investigaciones más importantes de la esquizofrenia en los últimos 20 años son los estudios de seguimiento a largo plazo. Kraepelin (1907), Eugen Bleuler (1911), y Manfred Bleuler (1971, 1978) enseñan que la esquizofrenia es una enfermedad crónica con remisiones posibles, pero que su curso es pobre en el largo plazo. Pero como Manfred Bleuler señaló, que fueron engañados, ya que siguieron solo a los pacientes hospitalizados y rehospitalizados. Cuando Ciompi (1980) publicó los datos de un seguimiento de 40 años para los pacientes en Suiza a partir de 1900, el curso de la esquizofrenia fue muy variable, pareciendo más a las vicisitudes de la vida que al curso de una o varias enfermedades. Este y los otros cuatro estudios que siguieron a esquizofrénicos por más de 25 años, procedentes de Suiza, Alemania y Estados Unidos, se resumieron en 1987 por Harding, Zubin y Strauss (1987), quienes encontraron que el 30% se recuperó por completo a lo largo del estudio, y que el 60% al 70% llegó a ser autosuficiente. No se observo ningún cambio con la introducción de los medicamentos modernos. Por otra parte, se rediagnóstico a los pacientes utilizando los diagnósticos del DSM-III (American Psychiatric Association, 1980), que son esencialmente el mismo que el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), por otra parte los criterios diagnósticos anteriores no hicieron ninguna diferencia en la predicción resultados a largo plazo en el estudio de seguimiento de Harding de 32 años. Harding (1988) señaló que los profesionales que animan a los pacientes a tomar sus medicamentos son bien intencionados, pero en su propio estudio de seguimiento de todos los pacientes que se recuperaron plenamente estaban entre el 50% que había dejado de tomar su medicación. Esto podría significar que los pacientes más sanos se sienten más libres para detener su medicación, a pesar de los consejos de sus médicos, o que el medicamento fue útil en el corto plazo, pero impide la recuperación total, o ambos. Más recientemente, Harding (1995) ha resumido cinco estudios más, de un total de diez, con un poco más variabilidad, lo que lleva a la recomendación conservadora de los profesionales que dicen a los pacientes y a sus familias: “Usted teine una enfermedad grave, pero los resultados de diez estudios de todo el mundo muestran que usted tiene un 50% de posibilidades de una mejoría significativa y tal vez de la recuperación “(p. 672). Sin embargo, el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994, p. 282) señala que “La remisión completa (es decir, una vuelta a funcionamiento premórbido completo) probablemente no es común en este trastorno.” Esto contradice los hallazgos de los estudios de seguimiento a largo plazo, así como niegan que algunos pacientes se han recuperado con una apropiada psicoterapia. Los profesionales continúan deciendole a los pacientes y sus familias que los pacientes esquizofrénicos nunca mejorarán, despojándolos de una útil esperanza. Se aconseja a los pacientes a no tener hijos. Pero como Manfred Bleuler informó por primera vez (1978), los datos muestran que el 80% de los niños de esquizofrénicos que fueron criados por su padre esquizofrénico nunca llegaron a convertirse en esquizofrénico. Además, el de 20% de esquizofrenia puede disminuir por asesoramiento preventivo (Bleuler, 1978).

A finales del siglo XVIII, antes de la psicoterapia moderna o la medicación moderna, Phillipe Pinel y otros profesionales que practicaron el innovador tratamiento moral en que trabajabaron, lo que contradice el mito anterior de carácter incurable (Bockoven, 1972). En Francia, Inglaterra, Escocia y Estados Unidos, el tratamiento moral produjo resultados sorprendentes: el 60-80% de los pacientes fueron dados de alta. Sus elementos eran simples: Primero, no use la crueldad o la humillación. Utilizar la fuerza física sólo para evitar que el paciente se perjudique a él o ella o a otros, pero no para el castigo. En segundo lugar, obtener con la mayor precisión posible una historia clínica. En tercer lugar, fomentar el trabajo y las relaciones sociales. Por último, y con más fuerza y al parecer poco científico hacer lo mejor para comprender al paciente como un ser humano individual. Sobre la base de los registros de los hospitales que seguían existiendo, los resultados del tratamiento moral eran mejores que los resultados obtenidos a partir de la mitad del siglo XIX hasta el principio del siglo XX, cuando el tratamiento moral había sido abandonado y las tasas de descarga caído a 20-30 %. El Tratamiento Moral fue sucedido por tratamientos físicos cuyos proponentes afirmaban ser más científicos. Estos tratamientos no requieren la comprensión del paciente y tienen ventajas económicas para el sector público. El mito que sigue de carácter incurable era tranquilizador (Alexander y Selesnick, 1966; Bockoven, 1972; Whitaker, 1992). Pero Eugen Bleuler observó que cuando leyó a Freud y aplico las ideas psicoanalíticas a sus pacientes en Burghölzli, tres veces más que fueron dados de alta (Federn, 1943). Por esto se desarrollaron a mediados del siglo XX, psicoterapias psicodinámicas, la mayoría de las cuales estaban basados en la obra de Fromm-Reichmann y Sullivan. Durante el período en que se utilizaron con mayor frecuencia las terapias psicoanalíticas, los pacientes se beneficiaron. Estudios completos de los estudios de resultados en el programa de Estados Unidos 28% resultado favorable antes de 1925; 49% desde 1956 hasta 1986, cuando la psicoterapia era más probable que se ofreciera; y un 36% desde 1986 hasta 1994 (Hegarty et al., 1994). Las Psicoterapias hoy en gran parte han sido abandonadas, los pacientes han dejado de mejorar, y las psicoterapias se han sucedido por tratamientos físicos que dicen ser más científicos, que no requieren de la comprensión de los pacientes y que tienen ventajas económicas para todos menos para los pacientes. Y se ha vuelto a crear el mito del carácter incurable. En la década de 1930 Frieda Fromm-Reichmann y Harry Stack Sullivan ayudaron constantemente a pacientes esquizofrénicos. Mientras ellos hacían uso de las construcciones teóricas psicoanalíticas e interpersonales, que descartan el concepto de libido. En consecuencia, no había ninguna razón teórica por lo que los pacientes esquizofrénicos no puedan ser tratados. El tratamiento fue arduo, pero los pacientes mejoraron (Fromm-Reichmann, 1950; Sullivan, 1953). La conocida novela, “Nunca te prometí un Jardín de Rosas” (Greenberg, 1964), se describe el tratamiento temprano. El autor había sido paciente de Fromm-Reichmann. Este libro, al igual que sus otras novelas, demuestra el tipo de recuperación que le permitió al paciente escribir tan bien.

Para entender a las personas con esquizofrenia tenemos que captar hechos dolorosos sobre la condición humana que preferiríamos no saber. Los datos sociológicos sobre la esquizofrenia nos recuerdan realidades desagradables. A desproporcionadamente mayor incidencia y prevalencia de los trastornos esquizofrénicos se asocia con un nivel socioeconómico bajo (Hollingshead y Redlich, 1958) que no puede ser explicada por la deriva hacia abajo. Si bien esto ha sido cuestionado, los datos actuales son todavía consistentes (Cohen, 1993). Esto sugiere, y la experiencia psicoterapéutica hace vivido, el dolor físico y psicológico, la humillación y el peligro físico asociado a ser muy pobre en nuestra sociedad-realidades que aquellos de nosotros que no son muy pobres no les gusta percibir o recordar. Del mismo modo, los trastornos esquizofrénicos son más comunes entre las personas que son víctimas de los prejuicios y la discriminación (Karon, 1975). El psicoterapeuta a menudo se enfrenta a la fealdad de la discriminación económica, racial, étnica y religiosa que ha contribuido a estos trastornos. Que el pronóstico de los esquizofrénicos es mejor en las culturas no alfabetizadas (Sartorius, Jablensky y Shapiro, 1978) nos recuerda la relativa falta de bondad en nuestra “civilización”. Lambo (1957) nos recuerda que la recuperación más rápida en África es el resultado de el entorno social favorable. De acuerdo con R. Whitaker, 2002, no medicar puede ser un factor aún más importante. Muchos esquizofrénicos han hablado sobre el incesto, el abuso sexual y el maltrato físico; pero esa conversación casi siempre se ha descartado como los delirios de lunáticos (Rieger, 1896). Freud, refiriéndose específicamente a la conversión de la histeria, informó que los recuerdos de incesto se relacionan en el psicoanálisis se revelaron con más frecuencia para las fantasías que los acontecimientos reales, aunque en muchos casos, de acuerdo con Freud, eran, sin duda, reales (Freud, 1917, p. 370). Psicología, psiquiatría y el psicoanálisis (pero no Freud) generalizaron falsamente que todos esos recuerdos de todos los pacientes eran sólo fantasías, porque se creía que el incesto era un evento raro (por ejemplo, J. Strachey y Jones, citado por Masson, 1984, p . 213). Los terapeutas e investigadores que trabajaron con los esquizofrénicos (por ejemplo, Lidz, 1973), sin embargo, informaron que las “fantasías” de incesto relatadas por los pacientes más a menudo reflejan los acontecimientos reales en lugar de fantasías, como lo hicieron sus recuerdos de abuso infantil. Las realidades feas de abuso infantil-psicológicos, físicos y sexuales (incluido el incesto)-en nuestra sociedad sólo son ahora evidentes para la mayoría de los profesionales de la salud mental. Ahora se sabe, por ejemplo, que una de cada seis mujeres, y quizás una de cada tres, han sido objeto de abuso sexual (Finkelhor, 1979; Gagnon, 1965; Russell, 1983). Las fantasías de los esquizofrénicos ayudan a iluminar las fantasías que comparten todas las personas. El Trabajo psicoterapéutico con esquizofrénicos (Karon y Rosberg, 1958) reveló que a menudo quieren ser su propia madre. Este deseo, consciente o inconscientemente, puede ser la base muchos síntomas. Pero Kestenberg (1975), sobre la base de su observación y tratamiento de los niños, informó que a la edad de dos años, casi todos los niños pasan por una etapa en la que él o ella quiere ser madre. Las chicas quieren ser madre de una niña, y los niños quieren ser una madre para un niño pequeño, por lo que es claro que quieren ser su madre. Con el fin de ayudar a un esquizofrénico posparto (Rosberg y Karon, 1959), era necesario aprender (en su psicoterapia) sobre la fantasía de que todo lo que llena el cuerpo era la comida. Pero Michel-Hutmacher (1955) encontró que los niños normales menores de siete años comunicaron regularmente esa creencia. Los pacientes esquizofrénicos (Karon y Rosberg, 1958; Rosberg y Karon, 1958) revelaron claramente la existencia de una fantasía terrorífica de tener el interior de sus cuerpos vació y se drena, un terror de origen en la infancia temprana y aumentada o disminuida por experiencias posteriores. Esta fantasía adopta diversas formas sintomáticas; algunos pacientes varones temen ser vaciados o drenados a través del pene, que a menudo se experimentan como más aterrador que la castración. Así, algunos pacientes tratan de cortar el pene como el mal menor. El conocimiento de esta fantasía permite al terapeuta reconocer la evidencia sutil de lo que ocurre en algunos hombres relativamente normales cuya impotencia se deriva de este miedo y, en consecuencia, también para ayudar a estos pacientes impotentes no esquizofrénicos. Terror ¿Qué ocurre cuando el terapeuta habla con un esquizofrénico?, Por lo general, el terapeuta se siente incómodo, deprimido o enojado, porque el paciente no reacciona de la forma en que el terapeuta quiere que él o ella reaccionen; el paciente a menudo no muestra la relación terapeuta. Lo que el terapeuta sabe no parece funcionar. Pero, además, el terapeuta siente miedo y no está seguro de por qué. No es un accidente que las discusiones más luminosas de contratransferencia negativa han venido de los terapeutas que han trabajado con los esquizofrénicos (por ejemplo, Searles, 1965). Una de las razones de estos sentimientos incómodos es que estos son los sentimientos del paciente. Uno de los grandes errores, un error que incluso Eugen Bleuler hizo, es asumir, porque los esquizofrénicos parece que no tienen sentimientos, que no tienen sentimientos. De hecho, las personas con esquizofrenia tienen sentimientos muy intensos aunque pueden enmascararlos o incluso negarlos. El más básico es el miedo, en realidad terror. A veces, el terapeuta puede, con mucho éxito, empatizar con el terror del paciente esquizofrénico y retirarse del paciente. Los seres humanos no son fácilmente capaces de tolerar, el terror masivo crónico. Todos los síntomas de la esquizofrenia pueden ser entendidos como manifestaciones del terror crónico o de defensas contra el terror. Terror crónico tiende a enmascarar otros sentimientos. No obstante, las experiencias de esquizofrénicos con frecuencia, además de temer continua o intermitente-la ira, la desesperanza, la soledad y la humillación. “Inapropiado” afectar suele ser socialmente inapropiado, no apropiado para las experiencias internas del paciente. Si se cree que los esquizofrénicos no tienen ningún afecto, entonces se convierte en un misterio por qué los fármacos neurolépticos y depresores del sistema nervioso central, que disminuyen en gran medida el afecto, deberían ser útiles. Pero una vez que se entiende la centralidad de terror en la esquizofrenia, entonces su utilidad tiene sentido. Todos los medicamentos que se utilizan para el tratamiento de los esquizofrénicos amortiguan el sistema afectivo, lo que disminuye las manifestaciones de miedo. (Fue un golpe de marketing para etiquetar tranquilizantes mayores como “antipsicóticos”, implicando que son lo más específico y eficaz para la psicosis como la vitamina C es para el escorbuto. Desafortunadamente, no existe ningún medicamento “antipsicótico” en ese sentido.) Pero a alguna persona con una pérdida de afecto tiene dificultades en adaptarse a la vida. Por ejemplo, las pandillas de adolescentes se aprovechan de los pacientes medicados que son incapaces de estar alerta y de su autodefensa. No queremos saber acerca de la esquizofrenia, ya que no queremos sentir tan intenso terror. Dado bastante estrés, todos tenemos el potencial de los síntomas esquizofrénicos; las diferencias en la vulnerabilidad parecen residir en la cantidad y calidad de la tensión necesaria. La gravedad de la tensión es generalmente determinada por sus significados conscientes e inconscientes. En 1959 Rosberg y yo publicamos una descripción de los significados específicos de dar a luz por una mujer cuyo posparto psicosis esquizofrénica durado más de 12 años antes de que ella fue tratada con éxito con la terapia psicoanalítica (Rosberg y Karon, 1959). ¿Cómo ayuda la psicoterapia? Los mitos de la falta de significado de los síntomas esquizofrénicos, la irrelevancia de la comprensión y el carácter incurable de los trastornos esquizofrénicos todavía conviven con nosotros. Un psicólogo en un hospital estatal me consultó acerca de algunos problemas en el tratamiento de un paciente esquizofrénico que había sido hospitalizado por 15 años. Después de un año de duro y profundo trabajo psicoterapéutico por el psicólogo, el paciente abandonó el hospital. El psiquiatra dijo: “Supongo que tomo la medicación finalmente.” Deikman y Whitaker (1979) instituyó un régimen de tratamiento casi puramente psicológico en una sala de “experimental” de un hospital psiquiátrico. A pesar de las advertencias de que no medicar podría constituir una negligencia, su programa de la sala disminuyeron las rehospitalizacones. No hubo suicidios, intentos de suicidio, o escapadas durante los 11 meses en los que la sala estaba totalmente operativa. Una sala de comparación, más con todo el personal y el uso de la psicofarmacología por un experto, tenía tres suicidios en el mismo período a pesar de enviar a sus pacientes más perturbados a un hospital del estado a largo plazo. A pesar de su éxito, el experimento se interrumpió y nunca más se ha replicado. El DSM-IV, además de preservar el mito de incurabilidad, racionaliza los malos tratos. El mismo cuadro sintomático se diagnostica como “psicosis reactiva breve”, “psicosis esquizofreniforme,” o “esquizofrenia”, sólo depende de si el paciente se recupera en menos de un mes, más de un mes pero menos de seis meses, o más de seis meses, con independencia del tipo o la adecuación del tratamiento (American Psychiatric Association, 1994, pp 273-304). En la década de 1950, como Psicólogo Clínico Senior en un reformatorio para adolescentes del sexo masculino, que instituyó una política de la psicoterapia para todas las reacciones psicóticas. Los pacientes tenían sesiones de psicoterapia diarias sin medicación durante cinco días antes de que se considere la transferencia a un hospital estatal. La psicoterapia se continuó a un mínimo de una sesión por semana mientras el paciente lleva a cabo las actividades ordinarias. Durante un período de seis meses, no hay transferencias de hospitales estatales para la razón de la psicosis eran necesarias. Antes y después de ese período de seis meses, los pacientes fueron trasladados a un estado hospital, medicado, y un promedio de dos años (en la década de 1950) en el hospital antes de ser devueltos al reformatorio. Pero el DSM-IV hace que la comparación parece irrelevante. Según el DSM-IV, por así decirlo, sólo “psicosis reactivas breves” ocurrieron durante los seis meses en que la psicoterapia estaba disponible, mientras que antes y después de ese período, el hospital estatal tratados verdaderos “esquizofrénicos” de la misma población. A veces se argumenta que la investigación muestra que la psicoterapia no es útil. Sin embargo, cuando el Estado del Proyecto Psicoterapia Michigan (Karon y VandenBos, 1981) asignó aleatoriamente a los pacientes esquizofrénicos a (a) un promedio de 70 sesiones de psicoterapia psicoanalítica por paciente, (b) la medicación utilizada con eficacia, o (c) una combinación de los dos , evaluación ciega demostró que la psicoterapia sola o con la medicación inicial que se retira como los pacientes podían tolerarlo, condujo a un alta más precoz del hospital, mantuvo a los pacientes fuera del hospital, y la mejoría de sus trastornos del pensamiento más que lo que hizo medicación, y los pacientes vivían una vida más humana en una variedad de maneras. La psicoterapia con medicación de mantenimiento era mejor que la medicación por sí sola, pero no tan bueno en el largo plazo como la psicoterapia sola o con medicación inicial que fue retirada. Debido a la hospitalización y en particular los resultados de re-hospitalización, la psicoterapia era mucho menos costoso en un período de cuatro años que el tratamiento tradicional con medicamentos. Por desgracia, los tomadores de decisiones no parecen estar interesados en ahorrar dinero durante cuatro o más años. Durante ese tiempo, las políticas de administración del hospital, departamento o jefes de compañías de seguros van a cambiar. Ellos están más interesados en ahorrar dinero en el plazo de seis meses, o, como máximo, un año o dos; y eso es lamentable. Peor aún, en esta era de la atención administrada, si los pacientes se les puede negar los beneficios del todo, o como resultado de un tratamiento inadecuado perder su puesto de trabajo y por lo tanto pierden su seguro, la compañía de atención médica administrada puede considerar estos resultados económicamente exitosos. El estudio de Michigan incluye terapeutas experimentados y sin experiencia. Los terapeutas experimentados tenían más de diez años de experiencia en el tratamiento de los esquizofrénicos con la terapia psicoanalítica, estaban bien informados sobre el tratamiento de los pacientes socioeconómicos afroamericanos e inferior (característicos de la mayoría de los pacientes dentro de la ciudad en este estudio), y se consideraron eficaces por parte de sus colegas. Los terapeutas inexpertos querían aprender a hacer este tipo de terapia, valoraban sus supervisores, fueron pagados por su tiempo, y se les dio una cuidadosa formación y supervisión. El estudio de Michigan es diferente en estos aspectos de los estudios controlados ampliamente citados realizados en este país (a saber, Grinspoon, Ewalt y Shader, 1972; mayo de 1968) que encontró que la psicoterapia no fue tan eficaz como la medicación. (Es comprensible que una compañía farmacéutica ampliamente copias gratuitas distribuidas de libro de May.) Mientras que estos estudios tenían muchos defectos metodológicos, lo peor era que participan los llamados “psicoterapeutas” y “supervisores” ninguno de los cuales habían tratado alguna vez un paciente esquizofrénico con psicoterapia antes. Ellos tampoco tenían poco entrenamiento en cualquier psicoterapia o recibido entrenamiento en el tratamiento de un tipo diferente de paciente con un tipo diferente de terapia, como un psicoanalista experimentada sólo en el tratamiento de pacientes ambulatorios neuróticos de clase media alta en un sofá. El estudio McLean (Gunderson et al., 1984) es a menudo citado como evidencia de que la terapia dinámica no es útil, ya que la terapia de apoyo fue más útil en la obtención de trabajo. Pero sólo el 25% de los pacientes en ambos grupos al finalizar el tratamiento y se evaluaron; No se les permitió terapeutas de ambos grupos para permitir a los pacientes a reducir su medicación. La mayoría de los pacientes simplemente evitan los médicos del estudio. Mi opinión (Karon, 1989) de todos los estudios disponibles encontrados por una búsqueda en la computadora, se encontró que la eficacia de la terapia psicoanalítica se apoya en datos empíricos. Así, por ejemplo, Benedetti y Furlan (1987) informaron de Italia y Suiza, una serie de 50 casos graves de esquizofrenia tratados con terapia intensiva psicoanalítica (2-5 sesiones por semana) durante 3-10 años por los supervisados, con muy buenos resultados en el 80 % de los casos. Schindler (1980) en Austria informó de que, en un seguimiento de terapia familiar bifocal de diez años fue más eficaz que la medicación, utilizando criterios tales como el trabajo, el cuidado de los niños, y en relación con el cónyuge. Revere, Rodeffer, Dawson, y Bigelow (1983) encontraron que la psicoterapia llevó a la descarga y el empleo, así como un mejor funcionamiento psicológico en pacientes hospitalizados de 15 años en el Hospital St. Elizabeth, pero no en los controles medicados. Alanen (1991) en Finlandia demostró lo que un sistema de salud mental de la comunidad de bienes que proporciona la psicoterapia para los psicóticos puede hacer. En cada comunidad hay un equipo psicosis persona tres o cuatro, cada uno de los cuales cuenta con la capacitación pertinente. Al menos uno de ellos tiene la formación en el uso apropiado de cada psicoterapia de modalidad individual, terapia familiar, y medicamentos. La primera sesión es siempre una sesión de familia a la que están invitados todos los miembros de la familia. Se inicia con la invitación: “Hace seis meses su hijo, hija, esposo, esposa, padre, madre no era psicótico, que ahora son. Algo debe haber pasado. ¿Puedes ayudar a tratar de averiguar lo que podría haber pasado? ” Ellos han desarrollado teorías sensibles de las cuales las intervenciones familiares son más útiles para el paciente designada, así como los demás miembros de la familia. El equipo de tratamiento decide qué opción o combinación de opciones individuales-la psicoterapia, terapia familiar, medicación, hospitalización, tienen más probabilidades de ser útil. El tratamiento no se decide a nivel nacional base o incluso una política local en general, ni por categoría diagnóstica. Se toma una decisión de este individuo y de la familia para esta semana, con las decisiones clínicas difíciles compartidos mediante el respeto mutuo colegas. Puesto que este sistema ha sido en efecto, la cantidad de medicamento que se utiliza ha disminuido, así como la necesidad de hospitalización. Los datos muestran que es más barato que el anterior sistema de tratamiento de la comunidad americana enfatizando medicamento sin psicoterapia significativa. Más importante aún, los pacientes se recuperan de una vida más humana y productiva. La experiencia clínica, sin grupos de control, sin embargo, puede ser convincente. Por lo tanto, el paciente pasó muchos años en los hospitales más caros en los Estados Unidos fue en vano y que había sido tratada sin éxito por una descarga eléctrica y comas de insulina, así como la psicoterapia (pero no la psicoterapia específica para los síntomas psicóticos). Había estado catatónico durante años en su último hospital. Finalmente respondió a un esfuerzo psicoterapéutico intensivo (diez horas al día durante diez días con dos psicólogos energéticos). Sin medicación comenzó a hablar, y luego respondió a cinco día por semana de terapia con sesiones ordinarias, y progresó al tratamiento ambulatorio (Rosberg y Karon, 1958). Un paciente que había estado psicótico durante 16 años respondió a dos años de psicoterapia para pacientes hospitalizados sin medicación, seguido de la psicoterapia ambulatoria; pasó a una vida independiente exitosa (uno de los pocos casos en los que se obtuvo un 30-años de seguimiento). A diez años de edad, esquizofrénico paranoico recuperado después de tres años de terapia para él y sus padres, dos veces a la semana. Su madre tuvo la amabilidad de informar al terapeuta cuando el ex-paciente se graduó de la universidad. Tratamientos sin entender Nunca ha habido una falta de tratamientos que hacen más daño que bien. Tienen en común que no requieren de la comprensión de la condición humana. Desde esta perspectiva se puede comprender por qué Freud o Sullivan o Fromm-Reichmann nunca fueron premiados con un Premio Nobel. En cambio, el Premio Nobel fue presentado al neurocirujano Egas Moniz, el pionero de la lobotomía prefrontal, que ahora sabemos que falsificó algunos de sus datos (Valenstein, 1986). La Lobotomia permitió una para tratar a estas personas sin tener que entender en absoluto. Se los llevó para que no moleste a nadie. Tratamiento de choque eléctrico se sigue practicando a pesar de una clara evidencia de que, también, produce daño cerebral (cf. Breggin, 1979, 1997, 1998; Morgan, 1999). (Por supuesto, esto es discutido, pero los datos empíricos relevantes para el conclusiones a las que se hace o no produce daño cerebral son cuidadosamente examinados en las fuentes citadas.) Hoy en día, la medicación es el tratamiento predominante que no requiere comprensión de los síntomas de la esquizofrenia. Medicamento reduce afectar perturbadora y algunas de sus consecuencias inmediatas; algunos de comportamiento de los pacientes mejora; y se vuelven más dóciles. Esto a veces es muy útil debido a que otras personas casi siempre temen a los esquizofrénicos. La gente tiende a ser cruel cuando tienen miedo. Debido a la crueldad hace que las personas con esquizofrenia más esquizofrénico, hay ventajas para hacer que las personas esquizofrénicas menos aterrador. Sin embargo, hay problemas con la medicación psiquiátrica. De Breggin (1983, 1997; Breggin y Cohen, 1999) revisiones de la literatura sobre los efectos que dañan el cerebro de la medicación psiquiátrica indican que el sistema de salud mental es la creación de una población de personas con daño cerebral. No sólo son los pacientes que recibieron la medicación, pero se les dice que tienen que tomar el medicamento durante el resto de sus vidas. Hay profesionales que piensan que la psicoterapia con esquizofrénicos es averiguar por qué no toman su medicación; pero si son buenos pacientes y tomar los medicamentos más antiguos, a la larga, al menos el 40% de ellos van a ser daño cerebral demostrable (Breggin, 1990; 1991, pp 68-91; 1997). Suddath, Christison, Torrey, Casanova, y Weinberger (1990) estudiaron los cerebros de 15 pares de gemelos monocigóticos discordantes para la esquizofrenia, y encontraron más anomalías cerebrales de origen desconocido en el gemelo esquizofrénico, en comparación con el gemelo no esquizofrénicos. A pesar de que llegó a la conclusión de que esto no puede ser debido a la medicación ya las correlaciones de dosis de la medicación de por vida con medidas de daño cerebral no llegan al nivel convencional del 5% de significación estadística, de hecho, los datos muestran que llegaron al nivel de 6%; las correlaciones de anomalías (a saber, los ventrículos agrandados) con dosis de la medicación de por vida eran tan altas como 0,50 en la muestra gemelo esquizofrénico, todos los cuales habían sido medicados. Las correlaciones serían mayores si el rango de dosis de la medicación de por vida se extiende hacia abajo a 0. Examen de los datos revela que, contrariamente a las conclusiones expresadas por los autores, los hallazgos de anomalías cerebrales en el gemelo esquizofrénico, en comparación con el gemelo no esquizofrénicos desaparecerían si estas diferencias fueron estadísticamente corregidos para la dosis del medicamento. En otras palabras, la explicación más simple de sus hallazgos es que el medicamento produce las anomalías cerebrales. Ventrículos agrandados son el resultado de la medicación. Y, los receptores de dopamina en exceso que se encuentran en los cerebros de esquizofrénicos han sido demostrado por estudios en animales a ser el resultado de los medicamentos (porceddu, Giorgi, Ongini, Mele, y Biggio, 1986; porceddu, Ongini, y Biggio, 1985). Un estudio más reciente mostró que los pacientes tratados tanto con neurolepticos tradicionales como con nuevos neurolépticos habían marcado los cambios del cerebro en comparación con los pacientes sin drogas y en voluntarios sanos; estas anomalías cerebrales parecían ser la hipertrofia inducida por la medicación (Gur et al., 1998). Algunos estudios (Boczkowski, Zeichner y Desanto, 1985; Irwin, Weitzel, y Morgan, 1971; Willcox, Gillan y Hare, 1965), así como la experiencia clínica, sugieren que hasta el 60% de los pacientes que se cree que son tomar la medicación de mantenimiento han detenido y mentir al respecto. El medicamento es desagradable: Los hombres se hacen a menudo impotentes por ella, las mujeres a menudo no pueden disfrutar del sexo, y la sensación de no tener sentimientos es desagradable. Los pacientes mienten cuando dejan de tomar sus medicamentos, ya que han sido amenazados con la hospitalización o tratamiento de choque, o no han hospitalizado por cualquier aumento de los síntomas, pero sólo por el acto de la suspensión del medicamento en sí. La actual generación de psiquiatras han sido entrenados casi exclusivamente en el tratamiento de los pacientes por medio de medicamentos y han descuidado su formación en psicoterapia. Lamentablemente, los medicamentos no cumplen con sus anuncios: todos ellos son sólo parcialmente eficaces, se habitúan, y tienen efectos secundarios graves (Breggin, 1991; Breggin y Cohen, 1999; Fisher y Greenberg, 1989). Así como finalmente se están aprendiendo los inconvenientes de la medicación, algunos psiquiatras están volviendo a la administración de tratamientos de choque sin tener en cuenta la psicoterapia. Si un psiquiatra en lugar de la gente cambia medicar a la práctica de la psicoterapia, él o ella tiene tres problemas: (a) la psicoterapia es una habilidad difícil; (B) que requiere experimentar todo tipo de sensaciones muy desagradables; y (c) los ingresos del psiquiatra va a caer dramáticamente.

Un estudio financiado por la American Psychiatric Association informó que los psiquiatras que practican la psicoterapia no pueden hacer mucho más de $ 100.000 por año, pero que una práctica limitada a la medicación y evaluación rendirá $ 300.000-sin duda un fuerte incentivo (Moran, 1993). Genética La psicoterapia se ha desanimado por la supuesta evidencia de los estudios de adopción que afirmaban que existe una base fuerte, genética para la esquizofrenia. Sin embargo, los estudios de adopción danesas realizadas por Kety, Wender y Rosenthal (Kety, Rosenthal, Wender y Schulsinger, 1968; Wender, Rosenthal, Kety, Schulsinger y Welner, 1974; Wender, Rosenthal, Zahn, y Kety, 1971) sufrir de fallas fatales científicos e informes engañosos, como se revela en las críticas por Lidz, Blatt, y Cook (1981), por Lidz y Blatt (1983), y en el libro, no en nuestros genes, por Lewontin, Rose y Kamin (1984). Por ejemplo, se han reportado los familiares biológicos a tener tasas más altas de la esquizofrenia que los parientes adoptivos. Pero los datos de los familiares biológicos se infla por medio hermanos de los esquizofrénicos, que tenían una mayor tasa de esquizofrenia que los hermanos de padre o de los padres. No hay un modelo genético puede dar cuenta de esa constatación. Los padres adoptivos cuyo hijo adoptivo se convirtió esquizofrénico se informaron como no diferente de los padres adoptivos cuyo hijo adoptivo no llegó a ser esquizofrénico, a pesar de que muchos de los primeros habían sido hospitalizadas por trastornos psiquiátricos. Margaret Singer (Wynne, Cantante y Toohey, 1976) fue capaz de elegir a ciegas, sin ningún tipo de errores, sobre la base de las puntuaciones de Rorschach “comunicación de desviación”, los padres adoptivos, cuyos hijos adoptivos se convirtió esquizofrénica de los padres adoptivos cuyo hijo adoptivo hizo no se convierta en esquizofrénico. Kety y sus asociados (Kety, Rosenthal, Wender y Schulsinger, 1968; Wender, Rosenthal, Kety, Schulsinger y Welner, 1974; Wender, Rosenthal, Zahn, y Kety, 1971) no informaron de esto. A pesar de que habían enviado los datos Cantante y conocía sus resultados, se informó que las pruebas psicológicas no diferenciaron los dos grupos de padres adoptivos. Hay un estudio de adopción extensa cuidado de Finlandia, informó Tienari (1992). Él encontró que el predictor más potente de la esquizofrenia en los niños adoptados es “desviación de comunicación” (cf. Wynne y Singer, 1963), medida en la interacción entre los padres adoptivos del niño sin estar presente, por lo que no es una reacción a un niño perturbado. Tienari también encontró que los niños de los esquizofrénicos son más vulnerables a otras interacciones perturbadoras; sino que los hijos de las normales o de esquizofrénicos sólo se hicieron esquizofrénico en perturbar las familias adoptivas. Ningún estudio es perfecto, y este estudio incluyó adopciones tan tarde como cuatro años de edad para poder paralelo los estudios daneses. (Véase también Tienari et al., 1985, para un informe preliminar antes.) Pero los datos Tienari son, con mucho, el mejor disponible. El más impresionante experimento genético era un investigador no cuerdo habría llevado a cabo (Binder, 1938; Breggin, 1994; Proctor, 1988). Desde hace varios años se esterilizaron todos los esquizofrénicos en la Alemania nazi. A continuación, las cámaras de aniquilación por gas fueron diseñadas por los psiquiatras, que originalmente no para Judios, pero para los pacientes mentales. Fueron aniquilados Cientos de miles de esquizofrénicos. Sin embargo, una generación más tarde, la tasa de la esquizofrenia no se vio afectada (véase, por ejemplo, Haefner y an der Heiden, 1997). Historia de vida La experiencia clínica también nos lleva a ser escéptico de los factores genéticos. Si uno escucha con atención al paciente, la enfermedad siempre hace psicológica sentir y parece inevitable en términos de la vida vivida por la persona. Un ejemplo favorito fue proporcionada por los residentes de psiquiatría de un hospital estatal que sufrió un seminario conmigo lo que hizo sentir incómodos porque les dijeron que el tratamiento de choque era destructiva, psicocirugía fue destructiva, y la medicación fue de beneficio limitado. Se les animó a hablar con sus pacientes. Eso no era lo que el resto de sus supervisores les dijo. Los residentes, en reacción, me pidieron que entrevistar a un paciente. La mayoría de los esquizofrénicos no son peligrosos, pero los residentes eligieron alguien con historial de agredir repetidamente hombres extraños, que él mismo era grande, musculoso, y se movió muy rápido. Me insistió en que los residentes se sientan en la misma habitación durante la entrevista, a sabiendas de que nunca habían estado tan cerca de alguien que se movía tan rápido o era tan peligroso. El paciente era manifiestamente incoherente y, cuando llegó a ser coherente, tartamudeaba muy mal. Todos los residentes podrían haber hecho de elegir una perspectiva psicoterapia más difícil habría sido elegir a alguien que no hablaba Inglés en absoluto. El paciente había sido hospitalizado durante diez años, pero no había nada en el expediente que explicarían su trastorno. Los únicos grandes tensiones aparentes eran que él era pobre, su padre era un alcohólico, que había desarrollado un trastorno del habla (tartamudez), como un adolescente que no respondió a la terapia del habla, y él había informado a la visita médica en el ejército con una venérea enfermedad, cuyo sitio era su boca, justo antes de su primer asalto a un extraño. En mi sistema de valores, que la mayoría de los pacientes comparten, uno se ocupa en primer lugar con peligro homicida; segundo, el peligro suicida; y tercero, cualquier otra cosa. Este paciente se arrastraba detrás de otros pacientes y ahogar. Los asistentes verían pies ondeando en el aire. El paciente no había matado a nadie (se le cayó la víctima cuando la víctima estaba inconsciente), pero los empleados estaban preocupados de que él podría. Por lo tanto, no dejaba de crianza de este síntoma durante la primera sesión. Por último, el paciente y yo trabajamos lo que parecía estar sucediendo-que cuando el paciente era un niño, su madre, por delitos menores, como no comer, pondría un paño alrededor de su cuello y estrangularlo. Después de esa primera sesión se detuvo asfixia otros pacientes. (Es una regla clínica útil de oro que cuando usted consigue una mejora dramática en un síntoma, es probable que esté haciendo lo correcto.) Ahora bien, este no es el tipo de dificultad con el que incluso las personas con las madres difíciles han tenido que hacer frente. Un segundo hecho salió a la luz en una reacción de transferencia. El paciente comenzó una hora de terapia por gritar, “¿Por qué lo hiciste a mí, papá?” No es difícil reconocer una reacción de transferencia cuando un paciente esquizofrénico llama al terapeuta “papá” o “mamá”. “¿Qué he hecho?” “¿Sabes lo que has hecho!”, Cuando se le preguntó cuántos años tenía, dijo, “Usted sabe que yo tenía ocho años.” Poco a poco, reveló que había llegado a casa borracho y analmente lo violó. Esto no fue un padre alcohólico ordinario. Terribles tartamudeo del paciente también se presentaba un motivo extraordinario. En medio de su tartamudez había palabras en latín. Cuando se le preguntó si él había sido monaguillo, dijo, “Usted se traga una serpiente, y luego usted tartamudea. Usted no debe dejar que nadie sabe. “Él estaba muy avergonzada y culpable. Al parecer, se había realizado una felación a un sacerdote. Él le aseguró que todo estaba bien, y que fue interpretada por vía oral: “. Cualquier persona tan hambriento como estabas habrías hecho lo mismo” (Con los pacientes esquizofrénicos gran parte de lo que parece sexual realmente tiene que ver con la oralidad, es decir, infantil sentimientos, la supervivencia y la temprana relación madre-hijo. Un pene, por ejemplo, puede representar el pecho de una madre, y el pecho que representan el amor.) En ese momento, el tartamudeo se detuvo. Cuando empezó a tartamudear en sesiones posteriores, sólo era necesario repetir la interpretación, y el tartamudeo de inmediato cesó. Pero mira la vida de este pobre hombre. Se volvió hacia la madre, y la madre era terrible. Si la madre es terrible, uno normalmente se vuelve hacia el padre, pero su padre era terrible. Se volvió hacia Dios, y el sacerdote era destructivo. ¿No sería conducir a nadie loco? Sin embargo, el examen de diez años de registros de hospitales ordinarios reveló ninguna base para su psicosis. Los padres a menudo se preocupan de que serán culpados por el trastorno de su hijo. Por supuesto, algunos padres han sido, obviamente, hace daño o negligente. Pero la mayoría de los padres de esquizofrénicos no son gente consciente destructivas. A menudo son personas admirables que van a ir muy lejos para tratar de obtener ayuda para sus hijos. Aunque siempre hay experiencias de vida destructivos en la etiología de la esquizofrenia, a veces estas experiencias no tienen nada que ver con los padres. Sin embargo, los padres de carácter admirable y con la mejor de las intenciones puede hacer daño a sus hijos a causa de asesoramiento profesional malo, como no decirle a la madre cómo restablecer el vínculo con su bebé que se habían sometido a la cirugía. En otros casos, los padres repiten con su propio hijo la mala crianza de los hijos que tuvieron que soportar de sus propios padres (véase, por ejemplo, Fraiberg, 1977). Con frecuencia, la mala crianza es el resultado de las defensas inconscientes que al igual que todas las defensas inconscientes son incontrolables hasta su entrada en la conciencia, y por lo tanto no es un problema de buena o mala, sino simplemente un problema a resolver. A pesar de que está de moda hoy en día a ridiculizar el concepto de la de Fromm-Reichmann “madre esquizofrenógena,” es demostrable si se toma el inconsciente en serio. En particular, hay una serie de estudios empíricos cuidadosos demostrando una defensa inconsciente, denominado “Pathogenesies,” medibles de la apercepción Prueba Temática (TAT), a ser más común en los padres de esquizofrénicos (Karon y Widener, 1994; Meyer y Karon, 1967). Esto no es maldad consciente, y no se revela a través de cuestionarios. Tiene que ver con el grado en el que, sin conciencia, que se hace o no se tiene en cuenta las necesidades en conflicto de alguien que depende de usted cuando sus necesidades y el tuyo conflicto. Familias con niños perturbados también tienen una tendencia a desalentar el uso de las personas ajenas a la familia como fuentes de información y la identificación de corrección (Lidz, 1973; Searles, 1965). Los pacientes procedentes de familias muy inquietantes que no quedan esquizofrénico son inevitablemente encontraron haber subsanado los defectos en sus núcleos familiares con relaciones fuera de esa familia. Este es el mecanismo normal. Nadie nunca tuvo una madre perfecta o padre. La mayoría de los niños, así como los adultos, utilizan a las personas fuera de la familia para corregir los problemas en su familia. Cuando los padres interfieren con este mecanismo, cualquier problema en la familia se magnifica enormemente en su impacto destructivo. Los padres no hacen esto por ser hiriente; no se dan cuenta de que tiene consecuencias perjudiciales. De hecho, puede que incluso creen que es bueno para el niño. Los padres que desalientan identificaciones extrafamiliares se libran de las molestias normales de que sus valores y creencias impugnadas por sus hijos. Pero estos retos, ya sea o no comunicada abiertamente, protegen parcialmente al niño de ser herido por los errores que inevitablemente hacemos como padres. Por lo general, hay una sucesión de pequeñas causas que cambian las fantasías conscientes e inconscientes que dan sentido a las experiencias posteriores. Los síntomas psicóticos son siempre una reacción razonable a los acontecimientos de la vida del paciente, como experiencia subjetiva, no necesariamente como evaluado por un observador externo. En la década de 1940 un niño de una familia rica fue enviado a diversas instituciones para niños perturbados. Como adolescente, él regresó a su casa y fue visto en forma ambulatoria por un psicoanalista con una bien merecida reputación por su incompetencia. El muchacho le dijo a su terapeuta acerca de una experiencia homosexual. El terapeuta informó a los padres de los adolescentes. Dijeron al paciente, “Vamos a dar un paseo”, y se lo llevaron a dar una vuelta en el coche de la familia, una limusina Cadillac negro. El paciente se sentó en la parte de atrás y sus padres se sentó en la parte delantera. Ellos dijeron: “Vamos a tener que deshacerse de él.” Cuando él regresó de ese viaje, que estaba en estado catatónico. En cuanto a las imágenes de las películas de gángsters de la época, “está tomando el pelo” significaba ser asesinado, y los coches de asesinato mafioso eran limusinas negras. El paciente sintió que iba a ser asesinado. Por supuesto, los padres conscientemente sólo significaba enviándolo lejos del hogar a un centro residencial de tratamiento para preservar a la vergüenza de la familia. Cuestiones técnicas Con los esquizofrénicos, el tratamiento de elección es la psicoterapia con un terapeuta competente que tenga experiencia o formación específica. Si el paciente, el terapeuta y el ajuste pueden tolerar la psicoterapia se realiza mejor sin medicación. Si el paciente lo pide, o el terapeuta se siente cómodo hablando con los pacientes desorganizados, o el ajuste lo requiere, la medicación se puede utilizar, pero debe retirarse tan rápidamente como el paciente pueda tolerar. Medicamentos como complemento hace que el control de comportamiento sea más fácil de alcanzar, pero se ralentiza la velocidad de cambio subyacente. Esto se debe a que los medicamentos amortiguan las respuestas afectivas, lo cual es útil para el paciente. Pero las respuestas afectivas durante la sesión de terapia son también una parte del proceso de cambio. El terapeuta debe ayudar al paciente a crear un mundo habitable. Como en cualquier terapia, formar una alianza terapéutica es esencial; pero con pacientes psicóticos es más difícil y forma parte del trabajo más persistente del terapeuta. La severidad de los síntomas por lo general significa que ha habido más cosas malas para transferir, y por lo tanto la transferencia con el terapeuta tenderán a ser negativas. Cuando existe ambigüedad (o, a veces incluso cuando no lo es), el terapeuta puede ser percibido como hostil, peligroso, avergonzar, menospreciar, y / o conspirar contra el paciente. Esto hace que la alianza terapéutica sea más difícil de crear y mantener. El terapeuta debe tratar de ser útil sin ambigüedades; la pantalla en blanco, inevitablemente se convertirá en un monstruo. Con frecuencia los pacientes no se comunican, incluso lo que ya entienden porque no confían en ti. Es importante para tolerar no entender; el momento en que usted decide que no va a abandonar el paciente sólo porque usted no entiende o el material es dolorosa o que el paciente es hostil, que ya están siendo útiles. Como en cualquier terapia, lo que cambia el paciente es la internalización del terapeuta, así como los conocimientos adquiridos. El paciente internaliza el terapeuta en el superyó de modo que el paciente de él o ella trata de la manera racional amablemente el terapeuta en lugar de la forma punitivo rígida que la mayoría de los pacientes se tratan a sí mismos (sobre la base de sus principios de identificaciones). El paciente internaliza al terapeuta en el ego como un modelo de cómo un ser humano puede ser, desechando esos caprichos del terapeuta que no son útiles. El paciente internaliza la relación terapéutica como un modelo de lo que podría ser una relación humana. El proceso de internalización es fundamental para un tratamiento eficaz, en particular en los pacientes psicóticos, pero continúa sin una atención explícita como una parte automática de la interacción paciente-terapeuta. El terapeuta debe distinguir en repetidas ocasiones entre los pensamientos y sentimientos frente a las acciones. Todos los pensamientos y sentimientos son permisibles; y acciones mejor se puede controlar si el paciente se atreve a permitir que él o ella misma la libertad de sentir y de pensar. El papel de visión es el mismo que en cualquier terapia psicoanalítica: hacer consciente lo inconsciente, el cambio de las defensas en parte por la conciencia, por lo que la conexión entre el pasado y el presente. La comprensión de la transferencia es central. Cuanto más severamente perturbado el paciente, más evidentes las reacciones de transferencia. Los esquizofrénicos están constantemente tratando de resolver sus problemas, pero están demasiado asustados para hacer frente a los problemas reales directamente; se ocupan de los símbolos. Sólo cuando el acto simbólico (o síntomas) y la experiencia traumática original, se vuelven a conectar en la conciencia de la persona puede superarla. Estupor catatónico Vamos a considerar los síntomas más extraños de la esquizofrenia. Tome el estupor catatónico, en el que los pacientes se sientan en la esquina y no se mueven; y que están ya sea absolutamente rígidos, o pueden estar con flexibilidad cerea. Pueden permanecer en una misma posición por horas o por días. Frieda Fromm-Reichmann (1950) informó que los pacientes catatónicos ven y oyen todo lo que pasa a su alrededor, a pesar de que no reaccionan. Se ven como si estuvieran en un estado de estupor, pero no estan: sienten como si fueran a morir si se mueven. Fromm-Reichmann entiende esto porque sus pacientes le dijeron cuando finalmente salieron del estupor. Un número de teorías fisiológicas se han postulado, la mayoría de los cuales se han demostrado que son falsas. Pero Ratner (Ratner, Karon, VandenBos, y Denny, 1981) investigaron en los animales en un estado que solía ser llamado hipnosis animal. Si uno vuelve un animal boca abajo y lo presiona, se vuelve rígido o con flexibilidad cerea. Los conejos, leones, tigres, caimanes, 70 especies de aves, peces, pulpos, de hecho, casi todas las especies de animales, peces, aves, insectos y probado, muestran esta respuesta. Los animales no se mueven, aunque se les inflija un gran dolor. Tras el paso del tiempo los animales entran en un rápido movimiento violento impredecible, que es como la emoción humana catatónica. Experimentos de condicionamiento clásico, apareando dos estímulos, mientras que los animales están rígidos, conducen a un aprendizaje que puede demostrarse después de que los animales salen del estado rígido, lo que indica que son conscientes de los estímulos externos. De hecho, este estado es idéntico con el estupor catatónico. Ratner descubrió su significado. La mayoría de los animales son presa de algún depredador. Cada especie tiene una secuencia específica de la especie de los comportamientos cuando está bajo el ataque de una muerte depredador-farsa, los gritos de angustia de advertir a los otros en el grupo, y así sucesivamente. La última etapa parece ser este estado de rigidez. La mayoría de los depredadores, si no tienen hambre, van a matar a su presa y guardarlo para más tarde. Algunos depredadores ni atacarán a algo que no se mueva, pero la mayoría de los depredadores. Cuando el animal entra en este estado catatónico similar, la mayoría de los depredadores actúan como si ellos piensan que está muerto. En un experimento con hurones y las ranas, por ejemplo, un hurón comió el ojo de una rana en este estado y la rana no se inmutó. El hurón comido a la pata delantera de otro en sus dientes, y no se inmutó tampoco. En este experimento con hurones y las ranas, el 70% de las ranas sobrevivió. Según Ratner, si incluso 30% sobreviven a uno de apareamiento, el efecto sobre la evolución es masiva. Así que el estupor catatónico es una estrategia de vida-y de conservación de las especies que está integrada en casi todos los animales vivos, incluidos los seres humanos. La evidencia biológica es consistente con la evidencia clínica de Fromm-Reichmann. Alucinaciones Los pacientes esquizofrénicos, así como profesionales les gusta decir que nadie entiende alucinaciones. Pero las alucinaciones son completamente comprensibles (1900, 1917, 1933) las teorías de Freud sobre los sueños, con algunas adiciones. Hoy en día, el concepto de inconsciente colectivo parece científicamente insostenible; que se basaba en la teoría biológica luego aceptó-de la herencia de los caracteres adquiridos, ya no es aceptable para los biólogos. No hay evidencia de símbolos universales; sólo hay símbolos que se utilizan con frecuencia con un significado determinado. Pero siempre hay personas que van a utilizar cualquier símbolo con un significado completamente diferente. A diferencia de la mayoría de la gente, los esquizofrénicos tienen alucinaciones mientras están completamente despiertos. Todo el mundo alucina cuando está dormido. Los sueños pueden tomar cualquier modalidad sensorial pero la experiencia predominante es visual. Los esquizofrénicos también pueden alucinar en cualquier modalidad sensorial pero la modalidad predominante es auditiva. Cualquier otra alucinaciones que tienen, casi siempre oír voces. Esto es diferente de las psicosis tóxicas en el que las alucinaciones son sobre todo visuales. ¿Por qué las alucinaciones auditivas son predominantemente? Porque, básicamente, la esquizofrenia es un trastorno interpersonal. Si alguien es ciego, son incapacitados físicamente más que alguien que es sordo, pero en términos de la probabilidad de trastornos emocionales, la sordera es más probable que cause problemas emocionales, ya que tiende a reducir a un individuo fuera de otras personas (Corbin y Eastwood, 1986; Gelder, Gat y Mayou, 1989, pp 457-458; Thomas, 1981). Pero es la capacidad de alucinar mientras esta despierto restringido a los esquizofrénicos? No, en absoluto. Es bien sabido que personas hambrientas empiezan a ver los alimentos. Se trata de una capacidad humana si la motivación es lo bastante fuerte; afortunadamente, la mayoría de nosotros nunca va a ser lo suficientemente desesperado como para tener que alucinar. Un ejemplo trivial ilustra el significado de las alucinaciones. En el medio de una sesión de terapia, un paciente le preguntó: “¿Qué es esa campana?” “No he oído una campana.” “Bueno, lo hice.” “Es muy posible. Hay un montón de ruidos raros en este edificio. Yo trabajo aquí todo el tiempo y tal vez, como un guardián del faro, sólo que no presto atención a ellos más. ¿Qué le dijo el timbre suena? ” “Sonaba como un timbre de teléfono, sólo muy fuerte.” “Eso es sorprendente. Un timbre del teléfono me habría escuchado. ¿Qué le viene a la mente cuando se piensa en un timbre de teléfono? ” “Tratar de conseguir a través de alguien.” “Creo que sé lo que está pasando. He estado hablando acerca de lo que yo pensaba que era importante, pero sé que estoy en algún lugar; y desea que obtendría a través de usted y hablar de lo que realmente está pasando aquí “. Y entonces el paciente sonrió. Ella estaba demasiado intimidada para decirle al terapeuta que no entendía y preguntar por qué él estaba hablando de cosas irrelevantes cuando había algunas cosas que eran importantes. Lo más que podía hacer era deseo de que de alguna manera iba a llegar a ella; e incluso que era demasiado aterradora para hacer frente conscientemente, por lo que ella tenía que tener venir a través en el disfraz, como una alucinación. Es un error no utilizar alucinaciones como parte del tratamiento, al igual que es un error de no utilizar sueños. Aquí estoy de acuerdo con Fromm-Reichmann, que pensaban que el inconsciente era consciente en los esquizofrénicos. Muchas cosas que son inconscientes en los neuróticos son conscientes en los esquizofrénicos, pero todavía hay muchas cosas que son inconscientes, y muchas cosas, como el material edípico, que pueden ser profundas para un neurótico puede ser una representación encubierta de otros problemas de un esquizofrénico. Ilusiones Hay cuatro bases principales para delirios. La fuente más importante de los delirios es la transferencia (Freud, 1912): sentimientos reviviendo, fantasías y experiencias del pasado, sin la conciencia de que es el pasado. Freud pensó originalmente de la transferencia como un fenómeno que ocurre sólo en el psicoanálisis, como el jefe de la resistencia, que al comprender que él era capaz de transformarse en su herramienta terapéutica más potente. Ferenczi (1909/1950) señaló en primer lugar, y Freud aceptó, que la transferencia, al igual que otras resistencias, era una defensa utilizada para desenvolverse en la vida ordinaria. Lo que fue único acerca transferencia en la terapia no era su ocurrencia, pero que se estudió. Pero los esquizofrénicos, si escuchaba, no son sutiles en sus transferencias. Una joven mujer alarmó al personal del hospital por el corte y la quema a sí misma en varias ocasiones. Cuando se le preguntó acerca de su religión, ella dijo: “Yo me crié católico.” “Oh, usted fue criado católico, pero no lo eres ahora.” “En realidad, soy un satanista.” “¿Por qué no me hablas de ella.” “Antes me sentía que tenía que salvar a la gente. Tenía que salvar a toda la gente en Beirut “. “Esa es una imagen maravillosa. Beirut, que es una imagen maravillosa. Usted sabe que las personas en Beirut son, ¿verdad? ” Empezó a decir que sí y entonces ella dijo: “Bueno, no.” “¿Cuál es Beirut? Beirut es una ciudad donde la gente se mata entre sí, y luego declaran la paz. Pero si nos fijamos, todavía están matando entre sí. Entonces descubren por qué se están matando unos a otros, y tratar de hacer frente a esos problemas y resolverlos; pero van a matarse unos a otros. Después, tienen una tregua, pero todavía van a matar unos a otros. ¡Qué imagen de su maravillosa familia debe haber sido así “. Ella se interesó mucho en ese punto. “Satanás dice que si me he hecho daño, me va a mantener con él. Eso es lo que él dice “. Ella estaba muy asustada. Ella describió la voz de Satanás y su apariencia. Ella describió su rostro con considerable detalle. Cuando se le preguntó si conocía a alguien que se parecía a eso, pensó y dijo: “Sí; que no se ve como ahora, pero lo hacía antes. ” “¿Quién?” “Mi padre”. De hecho, según la información después de la familia, su padre solía golpear a su madre, y su madre, finalmente salió de la casa. Uno puede entender la creencia de una niña pequeña que el dolor es el precio de no ser abandonado. Esa alucinación desapareció. Todo lo que uno tenía que hacer era pedir al paciente que describa su experiencia, y pedir lo que posiblemente podría significar. La segunda fuente de engaños fue descrito por Freud (1911) sobre la base de conocimientos derivados de su lectura de (1903/1955) El libro de Schreber. Como es ampliamente citado, Freud derivó muchos delirios paranoicos del temor a la homosexualidad, viéndolos como diferentes maneras de contradecir la implícita de culpa que producen la sensación (para un hombre): “Yo lo amo.” Por lo tanto, (a) no la amo él, me encanta me-megalomanía; (B) Yo no lo amo, la amo-erotomanía; (C) yo no lo amo (usando proyección), le encanta los celos de él-delirante; (D) que no lo amo (usando proyección), él me ama-la amenaza delirante de ser puesto en peligro por los homosexuales; (E) Yo no lo amo (usando la formación de reacción), no me gusta odio él, irracional; o, más común, (f) No lo amo (usando la formación reactiva), lo odio, pero no lo puedo odiar sin razón, por lo que (el uso de la proyección) que me odia, que es por eso que lo odio, y si Lo odio, obviamente no lo delirante amo sentimientos de persecución. Sin embargo, fuentes secundarias casi nunca mencionan la parte de la visión de Freud de que es más significativo y esencial para la eficacia terapéutica. En el lenguaje de la teoría de la libido, Freud (1911, p. 70) dice que el paciente con esquizofrenia se siente retirado de la relación emocional para todos. En consecuencia, él quiere ser capaz de relacionarse con alguien nuevo. Además del hambre de la aprobación del mismo progenitor del sexo, las personas del mismo sexo se parecen más a nosotros de lo que son los del sexo opuesto, y, al crecer, como Sullivan (1953) señaló, es habitual para sentirse cómodo en relación estrecha con sus compañeros del mismo sexo antes de sentirse cómodo con el sexo opuesto. Cuando uno se siente retirado de todo el mundo, hay un fuerte deseo de acercarse a las personas del mismo sexo. Desafortunadamente, el paciente interpreta con temor esta tendencia auto-curativa como “homosexualidad”. Pero es el esquizofrénico diferente de la normal de los adolescentes que tiene problemas con el sexo opuesto? Tiempo pasado con los amigos del mismo sexo lleva a ser más cómodo tanto con ellos como con el sexo opuesto. Esta es la secuencia de desarrollo normal. Con las normales y neuróticos, también, el temor a la homosexualidad puede llevar a alejarse de los amigos del mismo sexo, y eso lo hace en relación con el otro sexo aún más difícil. Es un consejo útil para cualquier adolescente (o adulto) que tiene problemas con el sexo opuesto para pasar más tiempo con amigos del mismo sexo, en lugar de retirarse de ellos. Incluso la dinámica específica de los sentimientos paranoicos como defensas se reflejan en la dinámica de algunos sentimientos similares en personas que no son esquizofrénicos. Por lo general es útil para permitir que los pacientes esquizofrénicos con síntomas basados en el miedo a la homosexualidad saben que su miedo a ser homosexual es infundada (si, como suele ser el caso, es infundado), que son simplemente solo, que su soledad es normal , y que todos necesitamos amigos de ambos sexos. A menos que hayan tenido una relación homosexual significativa y benignos, los esquizofrénicos no son ayudados por seguridades respecto de la creciente aceptación de la homosexualidad, pero siempre se siente comprendido cuando sus terapeuta habla de soledad. Por supuesto, las ideas de Freud sobre los delirios paranoides han sido criticadas, de manera justa y de manera injusta. La crítica justa es que ellos representan sólo algunos delirios, no todos. La crítica injusta es que los perseguidores de los engaños de las mujeres son por lo general los hombres. Pero el primero en señalar esta aparente contradicción fue Freud (1915), quien señaló que cuando una mujer es primero psicótico, el perseguidor es de sexo femenino, y se cambió a un perseguidor masculina como una tarde desarrollo de la ilusión, lo que ilustra la condición humana en general que los sentimientos acerca de los hombres no se basan necesariamente en las experiencias con los hombres, ni son sentimientos acerca de las mujeres necesariamente sobre la base de experiencias con las mujeres. La tercera base de los delirios es que algunas familias realmente enseñan ideas extrañas. El estudio de los pacientes esquizofrénicos (Lidz, 1973) revela cómo los seres humanos dependen de sus familias para enseñarles las categorías del pensamiento y el significado de esas categorías. Los niños (y adultos) suponen que otras personas utilizan conceptos de la misma manera que ellos y su familia la padecen, a menos que se enfrentan a contradicciones comprensibles. Por ejemplo, si una persona cree que “te amo” incluye en su significado “Te he hecho daño físicamente asalto que, en ocasiones, incluso intenta matarte,” esa persona es poco probable que sea capaz de relacionar estrechamente a otro en una amorosa relación. La última base de engaños es la necesidad humana general para una explicación más o menos sistemática de nuestro mundo y de nosotros mismos. La mayoría de la gente comparte entendimientos sistemáticos similares. Aquel que cree que el mundo es plano es normal si el año es 1400, y es sospechoso si el año es 2001 La creencia es la misma.; es la relación con las creencias de los demás que hace que sea normal o sospechoso. Personas con esquizofrenia han tenido experiencias extrañas. En parte, sus síntomas son extrañas experiencias. Además, sus vidas a menudo incluyen eventos reales inusuales. Por lo tanto, sus explicaciones sistemáticas de su mundo parecen extrañas. Pero ellos demuestran la necesidad de ser lo más realista que lo permitan sus ansiedades. En la medida en las discrepancias entre la comprensión y la realidad se hacen evidentes a ellos, y balances dinámicos cambian, los pacientes revisan continuamente su comprensión. Los pacientes más inteligentes son más propensos a desarrollar una comprensión sistemática de que es lo suficientemente adecuada para obviar la necesidad de que los síntomas más deteriorados y, por tanto, para ser diagnosticados como paranoico o esquizofrénico paranoico. El menos inteligentes son menos propensas a desarrollar como funcionalmente adecuada de un “sistema paranoico.” Debido a que el sistema paranoico no es un proceso anormal, sino un proceso normal utilizado para hacer frente a problemas inusuales, es posible que un terapeuta nonhumiliating nonfrightened compartir el comprensión sistemática del paciente, para llamar respetuosamente la atención sobre las inconsistencias, y para complementar útilmente la comprensión del paciente con el conocimiento del terapeuta del mundo, de los demás y, sobre todo, del funcionamiento de la mente humana. Un “Incurable” Esquizofrénico Un paciente llama un esquizofrénico incurable por su psiquiatra ambulatorio que lo había tratado con la medicación y la psicoterapia, y por un consenso del personal psiquiátrico que lo había tratado con medicamentos el aumento y combinados, se trajo a mi oficina después de su esposa, en mi consejo, se negó a permitir que la terapia electro-convulsiva y le habían retirado del hospital, a pesar de las objeciones del personal . El personal psiquiátrico le dijo que lo estaba matando. Él no comía, no dormía, y él estaba alucinando continuamente. Él era de una familia de clase media y se había considerado la suerte de tener tan buenos padres. Sin embargo, incluso antes de su primer brote psicótico, no podía recordar su infancia antes del segundo año de la escuela secundaria; que no creía que esto era anormal. Inmediatamente dejé de todos los medicamentos y comencé reales de tratamiento y siete días, la primera semana, seis, el segundo, y así sucesivamente, hasta que un programa regular de tres días a la semana. Su esposa y sus amigos de la familia se turnaban para estar con él durante los dos primeros meses. Dado que no comer te puede matar en treinta días, el tratamiento se inició con ese síntoma. La segunda sesión fue a 07 a.m. en un restaurante de toda la noche. Él dijo: “Yo no puedo entrar ahí. Van a pensar que estoy loca “. “No”, respondí, “Van a pensar que estás borracho.” “Voy a vomitar.” “¿Crees que eres el primer borracho que vomitó aquí esta noche?” Discutí comida, el temor de envenenamiento, y sus posibles orígenes mientras comía. El paciente informó de náuseas, mientras me miraba como. Para la tercera sesión de restaurante, tomó un poco de café por sí mismo. Luego café y tostadas en la próxima sesión. Por último, se comió el desayuno, pero él se opuso: “Yo estoy pagando por el tratamiento y lo único que hago es ver que usted come. Tengo derecho a ser escuchados. “En ese momento, volvimos a la oficina para un tratamiento más tradicional. Seis meses más tarde, estaba trabajando en un trabajo intelectualmente exigente. Un año más tarde, podría decir a él: “. Cualquier persona puede volverse loco bajo suficiente estrés, pero bajo las tensiones de la vida ordinaria, nunca seré psicótico de nuevo” Él dijo: “Esto es mejor que el que he estado, mejor que lo Solía llamar a la normalidad, pero si usted piensa que esto es lo suficientemente bueno para mí, tú estás loco “. El proceso de tratamiento con el tiempo llegó a ser más tradicional. Nos mudamos a un sofá y me senté detrás de él cuando parecía más útil. Este paciente me vio durante 14 años. Siguió planteando nuevas cuestiones. En su tercer año, me sorprendió al decir “tengo un libro para escribir y no puedo. ¿Es algo que usted me puede ayudar? “Algo dudoso, me dijo:” La gente no entran en el análisis para el bloqueo del escritor “. Pasamos la mayor parte de un año en él, y él escribió ese libro. Ha escrito varios desde entonces. Otros en su campo me han dicho que su reputación profesional se basa en que el primer libro que ahora se considera un clásico en su campo. Obviamente que valió la pena el trabajo analítico de un año. Él sabía que, incluso si no lo hacía. En su período de pre-psicótica, que nunca había comido una comida sin náuseas. Durante el tratamiento, después de un viaje a Francia, contó con lágrimas en los ojos, “No puedo decirles lo que la cocina francesa es como. No hay nada parecido en los Estados Unidos “. Pasó por problemas psicosomáticos y problemas maritales entonces. “Yo podía dejarla. Hay atractivos, mujeres brillantes, interesantes por ahí, pero devastaría ella. Cuando yo la necesitaba, ella me salvó la vida. Los médicos dijeron, ‘él a golpes. “Mi familia dijo,” él a golpes.’ La gente en su departamento, dijo, ‘él a golpes, “pero no tenía el coraje de desafiar a ellos y veo que me dieron el tratamiento real. Y yo simplemente no puedo hacerle eso a ella “. Él describe su necesidad de los últimos dos años de tratamiento: “Tengo un hijo adolescente. Cuando era un niño, tenía un padre psicótico. Ese fue un infierno de una cosa a hacer para un niño. Y necesito ayuda para deshacer el daño que le hice. “El paciente está ahora de renombre internacional en su campo. Él es un erudito y maestro excepcional, así como un buen esposo y padre. Su terapia no él a un hombre brillante, ni un hombre amable hizo, pero sí mantener el brillo y la bondad de ser destruido. Se le permitía sentirse seguro, percibir y pensar de manera realista y creativa, y utilizar su inteligencia y bondad para hacer la vida de sus propios y ajenos más interesante. Eso no ofrecemos como ayuda real rutinariamente a las personas con esquizofrenia es una tragedia.

 

Bertram P. Karon

    Journal of the Amarican Academy Psychoanalysis

                                                                                                                                                31:(1) 89-118.                                                                                                                                                                                          

 

12 junio, 2016
  • Lorenzo Javier Gonzalez Pinill

    hola por que la psiquiatría se basa ejerce analiza y funciona en torno a estudios? eso no es generalizar? la psiquiatría es una maquina mental .. nació con tanques ruidos de guerra .. genocidios.. alemanes contra judíos .. etc.. envidia.. salvajismo imperialismo ..religión

    trata a personas inocentes puras que no se asocian con el terrible pasado humano.. que se apartan de la lógica “genética” hereditaria de la sociedad ..si tu le preguntas a un esquizofrenico .. si podría hacer algo nuevo seguramente te diría que si..para nosotros todo es nuevo cada accion cada momento es unico.. hay pureza simpleza y complejidad.. es vivir..
    . por que no estámos acoplados a la arrolladora errónea negativa y desbordante mente desquiciada estafa de cometer los mismo errores siempre de volver a cometerlos ..

    señor usted ha pensado de cambiar su rutina? de querer otra vida? cambiar hace que la mente se “lubrique” usted me entendera.. espero su respuesta..