Salud Mental

Trastornos de Personalidad

Espectro de lo limítrofe y tratamiento multimodal

En los últimos años, los trastornos de la personalidad están teniendo una mayor atención clínica, pasando de complicadas teorías a una actual preocupación por una mayor precisión en la nosología y en el tratamiento. Esto se manifiesta por la presencia en congresos y reuniones científicas, dentro de una perspectiva más clínica y operativa.

Quiénes nos dedicamos al trabajo clínico, encontramos indispensable conocer bien este aspecto del diagnóstico ya que siempre está interactuando con el diagnóstico del Eje I, propuesto por la asociación psiquiátrica americana desde el DSM III (1987) interfiriendo el pronóstico o afectando la interacción terapéutica.

El concepto* “personalidad”. Proviene del griego máscara,

“prosopon” era la máscara que usaban los actores griegos para representar un personaje; con el tiempo este concepto se empleó para denominar a la personalidad. En la actualidad, en nuestro lenguaje coloquial utilizamos errónea e indistintamente los conceptos de carácter, temperamento y personalidad. La definición más aceptada de personalidad es la descrita por Allport (1963), quien la define como “la organización dinámica en el interior del individuo de los sistemas psicofísicos que determinan su conducta y sus pensamientos característicos”.

Podemos decir que personalidad es la conjunción de todas las características psicológicas, moduladas por el entorno social y condicionadas por la biología, que conforman la manera de ser de la persona humana, es el conjunto de rasgos emocionales y conductuales que caracterizan a una persona en su vida diaria. Cuando estos rasgos suponen una variante que va mas allá de lo habitual como en la mayoría de las personas, y son inflexibles y desadaptativos, podemos hablar de un trastorno de la personalidad.

Kraepelin (1907), describe cuatro tipos de personalidades anómalas o morbosas. Bleuler (1924), en su tratado de psiquiatría, es el primero en utilizar el concepto de psicopatía atribuyendo un defecto moral congénito o adquirido a una serie de trastornos mentales que abarcan desde el retraso mental hasta sujetos antisociales.

La escuela psicoanalítica, con Freud (1920-1923), da un impulso importante en la interpretación de los trastornos de la personalidad desde una perspectiva de las pulsiones, la estructura de la mente (Yo, Ello y Superyo). Posteriormente, muchos otros analistas han hecho interesantes aportes que sobrepasan el objetivo de este capítulo.

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su cuarta edición (DSM IV 1994)0 define los trastornos de la personalidad “como patrones permanentes de experiencia subjetiva y de comportamiento, que se apartan de las expectativas de la cultura del sujeto .Tienen su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, son estables a lo largo del tiempo y producen malestar o perjuicios, al individuo que los sufre o a su entorno”.

Por su parte, Kernberg (1967, 1977, 1981, 1987) y Millon (1996-2001), han hecho aportes significativos proponiendo, desde distintas perspectivas, comprensiones que permiten orientar el trabajo clínico para el mejor tratamiento de estos cuadros; el primero adapta criterios dimensionales, categoriales y la teoría estructural de la mente, el segundo, propone un criterio dimensional con un análisis factorial con un modelo interpersonal del tratamiento.

Otros autores destacados son el ya citado Allport (1963) y Bowlby (1969), siendo Kurt Schneider (1934)0 el más destacado de los autores contemporáneos desde una perspectiva histórica, con su importante obra Las personalidades psicopáticas, que todavía seguimos redescubriendo.

En nuestro medio, la Sociedad Chilena de Salud Mental ha editado el libro Trastornos de Personalidad: Hacia una Mirada Integral (2003), que he tomado como base para redactar el presente capítulo.
FACTORES ESTIOPATOGÉNICOS

Factores Psicológicos

Desde la teoría del aprendizaje a la teoría conductual, se postula que sobre el niño se ejercen modelos que ocasionarían trastornos de la personalidad. Desde una visión cognitivista y la influencia en nuestra personalidad de las denominadas cogniciones, el procesamiento de la información, los esquemas y las reglas personales, los procesos interpersonales, etc., estarían a la base de alteraciones de la personalidad.

Las distintas teorías psicoanalíticas enriquecen el trabajo clínico y han dado suficientes instrumentos psicoterapéuticos para la intervención clínica. Como factores etiopatogénicos de estos trastornos, el psicoanálisis propone que las vivencias traumáticas tempranas afectarían el desarrollo del Yo, constituyéndose en un Yo más débil que utilizaría principalmente mecanismos de defensa primitivos para resolver sus conflictos. Bion (1957) plantea que en toda persona existe un núcleo psicótico. Sin embargo, existen sujetos en que este núcleo es mucho más evidente e invasor en el funcionamiento de su aparato mental, y se expresaría clínicamente en la psicosis y en los trastornos graves de personalidad. Como Bion, muchos autores psicoanalíticos han estudiado los factores etiológicos de estos trastornos y han postulado que ciertos conflictos en la separación, niveles bajos de diferenciación en los padres, déficit en la función materna, fallas en la confianza básica, entre otros, serían reconocibles en las historias tempranas de estos pacientes.
Factores Socioambientales

Existe suficiente evidencia clínica de que el ambiente tiene una importancia fundamental en el desarrollo de las personas. Es frecuente encontrar en los sujetos con trastornos graves de personalidad una historia en la infancia de familias disfuncionales, enfermedades psiquiátricas graves en los padres, abandonos tempranos y violencia intrafamiliar (Gabbad 2005). Florenzano y cols., (2002) han estudiado en nuestro país violencia y abuso en la infancia a partir de poblaciones de hospitalizados, donde ha demostrado una alta correlación del diagnóstico de personalidades limítrofes con historia de maltrato y abuso. La influencia de factores como la educación, los modelos parentales, el ambiente familiar y el impacto que tiene en el desarrollo nuestro entorno, hace necesario estudiarlos más sistemáticamente, de modo de establecer correlaciones más precisas entre estos factores y el desarrollo de la personalidad.

La comorbilidad que presentan los trastornos de la personalidad con el consumo de drogas y las conductas adictivas, es un tema que está cobrando gran importancia cada día, por lo que es necesario buscar factores predisponentes de esta conducta. Por otro lado, existen tipos de personalidad más proclives a las adicciones, lo que nos habla de una influencia mórbida y recíproca de estos dos factores donde, por una parte, la personalidad anormal agrava las adicciones y, a su vez, éstas perpetúan los trastornos de personalidad aumentando la fragilidad yoica y las conductas destructivas.

Asimismo la globalización y la post modernidad han generado un fenómeno sociológico de una mayor dependencia de los jóvenes a la familia de origen y una consecuente prolongación de la adolescencia, situación socioambiental que contribuye a perfilar un tipo de pacientes adulto-jóvenes con características de adolescentes que no se ha diferenciado adecuadamente de su familia de origen, que tiende a postergar la separación, además de postergar decisiones vocacionales, laborales y afectivas. Los rasgos que contribuyen más a esta perpetuación, son los evitativos, esquizoides, inseguros, dependientes e histeroides infantiles.
Factores Biológicos

Los factores biológicos se han relacionado con las enfermedades psiquiátricas mayores, y estos cuadros clínicos se han considerado subsíndromes de las enfermedades psiquiátricas mayores. Se ha visto que los sistemas de neurotransmisión involucrados son parecidos a los de los trastornos mayores. Entonces tenemos que los trastornos de personalidad comprometen diferentes sistemas de neurotransmisión, dependiendo de los distintos cluster. Asimismo, se correlacionan con enfermedad afectiva con esquizofrenia y trastornos ansiosos. Los sistemas de neurotransmisión propuestos se pueden ver en el Cuadro Nº 1. Siever (1991) sostiene que las distintas agrupaciones de personalidad o cluster corresponden a una dimensión particular de la personalidad. Por ejemplo, en el caso de la esquizofrenia involucra lo cognitivo, y el sistema de neurotransmisión más comprometido es el dopaminérgico. En tanto, el trastorno que se relaciona con estos desordenes de personalidad es la esquizofrenia. En éste también podemos ver que, en los trastornos afectivos e impulsivos se compromete la regulación del afecto y el control de impulsos. Los sistemas de neurotransmisión comprometidos son el colinérgico, noradrenérgico y serotorinérgico. Los trastornos vinculados son los afectivos y de control de impulsos. Los sistemas comprometidos en los trastornos ansiosos quedan explicados en el mismo cuadro.
CUADRO Nº 1
Sistemas de neurotransmisión propuestos en trastornos de personalidad (Siever L.,1991)

Agrupación de Trastornos de Personalidad Dimensiones Sistemas de

Neurotransmisión

Relación

Con el Eje I

Relacionado con

Esquizofrenia

Cognitiva/Perceptual Dopaminérgica Trastornos Esquizofrénicos
Afectivo/Impulsivo Regulación del afecto

Control de Impulsos

Colinérgico

Noradrenérgico

Serotoninérgico

Trastornos Afectivos

Trastornos del control de impulsos

Relacionados con Ansiedad Ansiedad Noradrenérgica

Dopaminérgica

Serotoninérgica

Gabaérgica

Trastornos por Ansiedad

CLASIFICACIONES DE LOS DESÓRDENES DE PERSONALIDAD

Los intentos por establecer una clasificación tienen un gran número de dificultades, como la misma definición de personalidad normal o la gran cantidad de trastornos descritos.

De cualquier forma, en el campo de la psicología el método más utilizado ha sido la clasificación dimensional de la personalidad, habiéndose estudiado múltiples modelos como los de Eysenck y Millon (1998-2001).

En el seno de la Psiquiatría, el método de clasificación más generalizado en los últimos años ha sido un modelo categorial basado en conjuntos de criterios específicos y explícitos.

Dentro de estas clasificaciones se encuentran los actuales DSM IV TR (2000) y CIE 10 (1992), a las que se podrían hacer múltiples críticas ya que pueden generar confusión y son pobres respecto a la descripción psicopatológica de los cuadros. No obstante, es innegable que han servido para tener un lenguaje común, constituyéndose en un nuevo punto de partida para un desarrollo en la investigación de los trastornos de la personalidad.

Desde el punto de vista psicoanalítico, Kernberg (1984-1987) plantea el diagnóstico estructural de los trastornos de personalidad. En esta aproximación, se combinan los criterios categorial y dimensional. Esta clasificación denomina estructuras neuróticas a las personalidades mejor integradas en las que se incluyen a los desórdenes de personalidad (D.P.) histérico, obsesivo y depresivo. Entre las estructuras limítrofes se incluyen a los D.P. límite, infantil, narcisista, antisocial, narcisista maligno, ciclotímico, hipocondríaco, esquizoide, esquizotípico y paranoide. Esta comprensión permite un abordaje clínico, centrando los esfuerzos en mejorar la fragilidad del Yo y la difusión de identidad, con sus mecanismos de defensa, escisión, identificación proyectiva y disminuir la manifestación descontrolada del Ello que trata de expresarse a través de la impulsividad y conductas hétero y autoagresivas.
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD DEL DSM III-R Y IV – TR

En este punto se considera la clasificación de la Asociación de Psiquiatría Americana contenida en el Manual Diagnóstico y Estadístico en sus versiones III-R (1987) y IV-TR (2000); en las cuales se distinguen tres grupos y dos apéndices. Estos grupos A, B y C, se han clasificado de acuerdo a una dimensión central, que tiene que ver con procesos neurobiológicos específicos. Por ejemplo, se denomina en el cluster A: raros e introvertidos, que incluye los trastornos de personalidad esquizoide, paranoide y esquizotípico, relacionado con la dimensión cognitivo-perceptual lo que se correlaciona con la neurotransmisión dopaminérgica.

En el apéndice del manual de diagnóstico DSM IV (1995), se han considerado los trastornos de personalidad negativista y depresivo. También hemos considerado el apéndice del DSM III-R, que incluye el trastorno sádico y el trastorno masoquista o autodestructivo. Todos estos trastornos están propuestos para futuras clasificaciones, considerándose que aún no existe una evidencia clínica suficiente para proponerlos en dichas clasificaciones, como entidades clínicas independientes.

Esta clasificación de la Asociación Psiquiátrica Americana es la más usada actualmente debido a su amplitud descriptiva, ya que es la más completa de los trastornos de personalidad.

Además ha servido para unificar criterios descriptivos por parte de los científicos, quienes, cuando se trata de investigaciones clínicas, ya sea desde el punto de vista diagnóstico o del tratamiento, hacen referencia a esta clasificación. Esto ha permitido un lenguaje común entre científicos y clínicos de distintas orientaciones psicológicas y terapéuticas. Por la importancia que tiene esta clasificación, se revisará completa.  El Cuadro Nº 2 resume esta clasificación.

CUADRO Nº 2
Clasificación de los desórdenes de personalidad DSM III-R y IV

Criterio Categorial

Grupo A

Raros e Introvertidos

Grupo B

Dramático-emocional

Grupo C

Ansioso-temeroso

Apéndices

A y B

Paranoide Antisocial Evitativo Pasivo-Agresivo
Esquizóide Limítrofe Dependiente Depresivo
Esquizotipico Histriónico Obs. Compulsivo Sádico
Narcisista Autodestructivo

Como hemos mencionado, cada grupo se ha clasificado de acuerdo a una dimensión central, y esto tiene que ver con los procesos neurobiológicos; de ahí se desprenden las tres categorías o cluster, como se ha mencionado en el  cuadro Nº 1.
Cluster A: raros e introvertidos

  • Trastorno esquizoide de la personalidad:

Consiste en una pauta generalizada de indiferencia a las relaciones sociales y una afectividad muy limitada. Son sujetos que no desean ni disfrutan con las relaciones íntimas, solitarios; casi nunca experimentan emociones fuertes, como ira o alegría.

La prevalencia del trastorno esquizoide no está claramente establecida, pero puede afectar a un 7.5% de la población general. Algunos estudios indican un cociente hombre-mujer de 2 a 1.

Manifestaciones clínicas: Dan la impresión de ser personas frías y distantes, presentan una gran incapacidad para sentir placer, frialdad emocional, respuesta pobre a los elogios, poco interés por las relaciones sexuales, ausencia de relaciones personales íntimas, tienen tendencia a desempeñar trabajos solitarios o nocturnos para tratar con un menor numero de personas, todas sus actividades se caracterizan porque no requieren implicación personal, destacando en actividades de investigación; son solitarios, no presentan conductas agresivas, las que suplantan mediante fantasías de omnipotencia o resignación.

Diagnóstico diferencial: Se diferencian de los pacientes esquizofrénicos en la ausencia de antecedentes y en que no tienen alteraciones del pensamiento ni de la sensopercepción. El trastorno paranoide muestra más implicación social, y los sujetos con un trastorno por evitación, a diferencia de los esquizoides, desean el contacto social.

  • Trastorno paranoide de la personalidad:

La sintomatología esencial consiste en una tendencia generalizada e injustificada a interpretar las acciones de los demás como agresivas o amenazantes para él. La prevalencia en la población general oscila –según los diferentes estudios– entre el 0.5% y el 2.5%. Los familiares de pacientes esquizofrénicos muestran una mayor incidencia de trastorno paranoide de la personalidad. Se ha comprobado una mayor incidencia en grupos minoritarios, sujetos pertenecientes a sectas, inmigrantes y sordos.

Manifestaciones clínicas: Estas personas son sujetos que se creen explotados por los demás, son desconfiados, patológicamente celosos, reaccionan a menudo de forma agresiva. Afectivamente, son individuos fríos, egocéntricos y rígidos. No tienen mucho deterioro social ya que suelen guardar sus ideas para sí; sólo en casos graves se ven afectadas las relaciones interpersonales. Tienen una cierta incapacidad para perdonar los agravios o perjuicios, presentan un sentido combativo y tenaz de los propios derechos al margen de la realidad; hay una predisposición a sentirse excesivamente importantes con una actitud autorreferencial constante. Estos sujetos sienten preocupación por conspiraciones sin fundamento, son querulantes, rencorosos, reticentes
a confiar en los demás por temor injustificado a que la información que compartan vaya a ser utilizada en su contra. Se enorgullecen de ser racionales y objetivos, lo cual no es cierto. Se muestran muy impresionados por el poder y el rango social y expresan desdén por aquellas personas que consideran débiles, enfermas o con defectos. En situaciones cotidianas, pueden parecer muy competentes, pero habitualmente generan conflictos a los demás.

Diagnóstico diferencial: El trastorno paranoide se diferencia habitualmente del trastorno delirante por la ausencia de ideas delirantes concretas; no sufren alucinaciones ni trastornos formales del pensamiento como los esquizofrénicos paranoides. Se distingue del trastorno límite de la personalidad en que, rara vez, es capaz de implicarse en relaciones apasionadas con otras personas.

  • Trastorno esquizotípico de la personalidad:

Este trastorno sólo figura en la clasificación DSM ya que en la CIE 10 aparece dentro de los trastornos esquizofrénicos. Estos sujetos son personas marcadamente raras y extravagantes, incluso para los profanos; su vida diaria se caracteriza por tener pensamiento mágico, ideas peculiares y desrealización. Aparece en un 3% de la población y se aprecia un mayor número de casos entre los familiares de pacientes esquizofrénicos. Existe mayor incidencia entre los gemelos monocigóticos que entre los dicigóticos, de los pacientes esquizofrénicos.

Manifestaciones clínicas: El pensamiento y la comunicación están alterados, pueden presentar descompensaciones psicóticas, pueden ser supersticiosos o manifestar poderes de clarividencia. Su mundo interno se alimenta de relaciones imaginarias, experiencias perceptivas inhabituales, comportamiento y apariencia rara, falta de amigos íntimos, afectividad inapropiada, ansiedad social excesiva.

Diagnóstico diferencial: Se diferencian de los esquizoides y de los pacientes evitadotes por ser más singulares en su conducta, se diferencian de los esquizofrénicos por la brevedad de los episodios psicóticos. Presentan gran comorbilidad con el trastorno límite; en éste predomina la inestabilidad emocional.
Cluster B: Dramático emocional

  • Trastorno antisocial de la personalidad:

También se denomina trastorno disocial, se caracteriza por una pauta de conducta irresponsable, al margen de las normas sociales, la que ya aparece en las etapas infantiles, que continúa y se amplia en la edad adulta. El trastorno no es sinónimo de criminalidad, siendo este diagnóstico diferencial un claro reto en la psiquiatría forense. La prevalencia de este trastorno es del 3% en los hombres y del 1% en las mujeres. Es más frecuente en las áreas urbanas deprimidas y en poblaciones carcelarias, donde puede alcanzar el 75%. Existe un patrón familiar que se manifiesta con una frecuencia cinco veces mayor entre los familiares de primer grado de los varones afectados, que entre los familiares de los sujetos sin este trastorno.

Manifestaciones clínicas: como ya hemos dicho anteriormente este trastorno es de aparición temprana y los signos infantiles típicos son mentiras, hurtos, holgazanería, vandalismo, actitudes pendencieras, fugas del hogar, ausentismo escolar y crueldad física. En la edad adulta continúa esta pauta, lo que les conduce a un fracaso en la actividad laboral, en el mantenimiento de obligaciones económicas, familiares, etc. En muchos casos llevan a cabo conductas delictivas, son sujetos irritables y agresivos, son protagonistas de violencia doméstica sobre todo cuando se añade el abuso de drogas y alcohol, hecho que ocurre frecuentemente. Además, son propensos a la realización de conductas temerarias, sin preocupación por la seguridad personal o ajena, siendo también frecuente la promiscuidad sexual y la dejación de deberes paternos y conyugales. Hay que destacar la ausencia de culpabilidad respecto sus conductas y a una marcada predisposición a culpar a los demás de las mismas. La edad de comienzo temprana les lleva a un grave deterioro, impidiendo el desarrollo de un adulto independiente y autosuficiente, lo que da lugar, en muchos casos, años de institucionalización, con frecuencia más penal o correccional que médica.

Presentan una cruel despreocupación por los sentimientos de los demás y falta de empatía; incapacidad para mantener relaciones personales y muy baja tolerancia a la frustración. Con frecuencia estas personas impresionan a las de sexo contrario por los aspectos seductores de su personalidad. No muestran rasgos de ansiedad ni depresión, a pesar de sus amenazas suicidas y sus frecuentes quejas somáticas; dadas sus características también se les ha denominado sociópatas y sujetos amorales.

Diagnóstico diferencial: Hay que separar lo que es un trastorno de la personalidad de lo que es una conducta ilegal o criminal, siendo característico que en el trastorno se afectan numerosas áreas de la vida del sujeto. Es difícil diferenciar este trastorno cuando va asociado al consumo de sustancias ya que, además de muy frecuente, se ha demostrado que se potencian ambos. La comorbilidad con el trastorno límite y el narcisista es muy alta, por lo que el diagnóstico clínico diferencial muchas veces es difícil.

  • Trastorno límite de la personalidad:

La denominación límite se adoptó cuando este trastorno se consideraba fronterizo entre las psicosis y las neurosis. En la clasificación CIE 10 se le denomina trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad, concepto que parece más afortunado y descriptivo. El trastorno límite de la personalidad sería el paradigma de todos los trastornos de la personalidad. Kernberg0,¡Error! No se encuentra el origen de la referencia., habla de una organización limítrofe de la personalidad a la base de los diferentes trastornos, considerando que la patoplastía de cada uno de los diferentes trastornos sería una diferenciación biosocial del trastorno limítrofe. (Esto se explicitará mejor al revisar la siguiente clasificación). Parece ser que afecta al 2% de la población, siendo dos veces más frecuente en las mujeres que en los hombres. En poblaciones clínicas puede llegar a un 30%. En los familiares de primer grado de estos pacientes se ha observado una mayor prevalencia de trastornos depresivos y abuso de sustancias.

Manifestaciones clínicas: Se trata de un trastorno en el que aparece una marcada predisposición a actuar de un modo impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias, junto a un ánimo inestable y caprichoso. Consiste en una inestabilidad respecto a la vivencia de la propia imagen, de las relaciones interpersonales y del estado de ánimo. Hay una notable alteración de la identidad que se manifiesta por incertidumbre ante temas trascendentales, como orientación sexual y objetivos biográficos a largo plazo, lo que les conduce a una sensación de vacío y aburrimiento. Pueden presentar manifestaciones explosivas e incluso violentas al recibir críticas o al ser frustrados en sus actos impulsivos. Además de la inestabilidad emocional y la ausencia de control de impulsos –con autolesiones y explosiones de violencia, comportamiento amenazante y chantajista, afectación de la imagen de sí mismos y alteraciones de la conducta alimentaría se implican en relaciones intensas e inestables, intentos y amenazas suicidas. Sus relaciones interpersonales pasan de la idealización a la devaluación, es frecuente el abuso de sustancias psicoactivas como mecanismo de huida, y los cambios de humor e ideación paranoide transitoria; descompensaciones de tipo psicótico de presentación atípica y corta duración. Algunos autores plantean subdivisiones de este trastorno clínico.

Diagnóstico diferencial: La diferenciación respecto a la esquizofrenia y a otros trastornos psicóticos se fundamenta en la breve duración de los episodios psicóticos. Hay que tener en cuenta la gran comorbilidad que este desorden tiene con el resto de los trastornos de la personalidad, así como con otras patologías psiquiátricas, como la dificultad diagnóstica es manifiesta en estos pacientes, llegan a recibir hasta ocho diagnósticos diferentes, hasta llegar al correcto.

 

  • Trastorno histriónico de la personalidad:

Las personas con un trastorno histriónico de la personalidad son excitables y emotivas y se comportan de manera pintoresca, dramática y extrovertida. También se le ha denominado personalidad histérica o personalidad psicoinfantil. Presenta una prevalencia del 2% en la población general diagnosticándose con más frecuencia en las mujeres que en los hombres. En pacientes psiquiátricos hospitalizados se calcula una prevalencia de hasta el 10%. Algunos estudios han demostrado una asociación con el trastorno por somatización.

Manifestaciones clínicas: Consiste en una pauta generalizada de comportamiento de emocionalidad y búsqueda exagerada de atención. Estos sujetos demandan apoyo, atención, y alabanza por parte de los demás, sintiéndose incómodos cuando no son el centro de atención. Son típicos los cambios de humor y la escasa tolerancia a la frustración, sus relaciones interpersonales son tormentosas y poco gratificantes. Tienen tendencia a la representación de su papel, a la teatralidad y expresión exagerada de las emociones, a la sugestionabilidad y facilidad para dejarse influir por los demás, afectividad lábil y superficial, a un comportamiento marcado por un deseo inapropiado de seducir, a la preocupación excesiva por el aspecto físico y a considerar sus relaciones más intimas de lo que son en realidad.

Diagnóstico diferencial: Muchas veces es difícil la diferenciación entre los histriónicos y los limítrofes, si bien estos últimos presentan descompensaciones psicóticas y las tentativas suicidas son más frecuentes e intensas. En algunos trastornos de tipo disociativo pueden aparecer personalidades histriónicas de base.

  • Trastorno narcisista de la personalidad:

Se caracteriza por un sentimiento personal de importancia y singularidad. Este trastorno aparece en el apéndice para futuras revisiones del CIE 10. Se estima que la prevalencia de este trastorno es menor al 1% en la población general, apareciendo en poblaciones clínicas cifras que oscilan entre el 2% y el 16%. Cada vez se diagnostica más, observándose mayor incidencia en sujetos con infancia consentida y en hijos de individuos que presentan el trastorno.

Manifestaciones clínicas: Son sujetos que poseen un grandioso sentido de autoimportancia. Como se consideran especiales, esperan recibir un trato diferente, se creen con derecho a todo. Toleran escasamente la crítica, se consideran perfectos, son ambiciosos para conseguir fama, están preocupados por fantasías de éxito ilimitado, poder, belleza o amor imaginarios, exigiendo una admiración excesiva; son pretenciosos, explotadores, carentes de empatía y reacios a reconocer o identificarse con los sentimientos y las necesidades de los demás. Fingen simpatía para conseguir sus fines dada su frágil autoestima; son propensos a la depresión al sufrir rechazo de los demás o tener dificultad en las relaciones interpersonales, presentan actitudes soberbias y arrogantes.

Diagnóstico diferencial: Suele ir asociado a los trastornos límites – histriónico y antisocial – pero presenta menos aparatosidad, menos implicación afectiva y más adaptación social. Los sujetos pueden presentar descompensaciones de gran agresividad cuando los acontecimientos no se desarrollan a su manera.
Cluster C: Ansiosos temerosos

  • Trastorno de la personalidad por evitación:

También llamado en el CIE 10 trastorno ansioso de la personalidad, presenta una pauta de conducta caracterizada por una extrema sensibilidad al rechazo. Es lo que comúnmente denominaríamos timidez patológica. Se considera que, en mayor o menor grado, afecta a un 7% de la población general. Parece ser que los niños con un temperamento tímido son más propensos a padecer este cuadro en su vida adulta.

Manifestaciones clínicas: Presentan una pauta generalizada de malestar en el contexto social; miedo y temor a una evaluación negativa por parte de los demás. Todo ello les lleva a evitar las relaciones sociales y profesionales. El sujeto presenta sentimientos constantes y profundos de tensión emocional y temor, preocupación por ser un fracasado, sin atractivo personal o de ser inferior a los demás. Teme a ser criticado, no entabla relaciones personales restringiendo su estilo de vida. Evita actividades sociales o laborales que requieran contactos personales íntimos, por miedo a la crítica y al rechazo. Llega a desestimar posibles ascensos en su trabajo, si ello implica un mayor contacto en las relaciones sociales.

Diagnóstico diferencial: Con el trastorno esquizoide de la personalidad, aun cuando los evitadores desean esa relación social que los esquizoides ignoran, e incluso rechazan.

  • Trastorno dependiente de la personalidad:

Consiste en una pauta de conducta dependiente y sumisa. Es más común en las mujeres que en los hombres; se calcula una prevalencia del 2.5%, encontrándose datos que señalan que las personas con una enfermedad crónica en su infancia, pueden ser los más proclives al trastorno.

Manifestaciones clínicas: Presentan dificultades para tomar decisiones cotidianas, respaldándose en consejos y recomendaciones de los demás, con los que están de acuerdo por miedo a sentirse rechazados. Soportan mal la soledad y temen ser abandonados. Este trastorno suele ser muy incapacitante a nivel laboral. Estas personas tienden a fomentar o permitir que otras asuman responsabilidades importantes de su propia vida; subordinan las necesidades propias a las de quienes dependen, se resisten a hacer peticiones – incluso las más razonables – a las personas de las que dependen. Presentan sentimientos de malestar o abandono al encontrarse solos, debido a miedos exagerados a ser incapaces de cuidar de sí mismos. Tienen temor a ser abandonados por una persona con la que tienen una relación estrecha, temor a ser dejados a su propio cuidado; buscan siempre su reafirmación por parte de los demás. Cuando están solos les resulta difícil perseverar en sus tareas. Evitan los puestos de responsabilidad y responden con ansiedad a la petición de asumir un papel de liderazgo. Es significativo como estas personas pueden soportar y tolerar un cónyuge abusivo, alcohólico o maltratador con tal de no romper su vinculación. Dentro de este trastorno se pueden incluir otras denominaciones, como las personalidades asténica y derrotista.

Diagnóstico diferencial: Los rasgos dependientes suelen aparecer en gran cantidad de trastornos psiquiátricos, siendo muy frecuentes en los de personalidad límite e histriónica. Si bien los sujetos no son tan manipuladores, su dependencia tiene más larga duración.

  • Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad:

También denominado trastorno o personalidad anancástica. Consiste en una pauta generalizada de perfeccionismo e inflexibilidad. Es más común en hombres que en mujeres y aparece con más frecuencia en los familiares de primer grado de las personas que lo padecen. No hay datos concluyentes sobre la prevalencia, ya que los diversos estudios existentes han arrojado cifras entre el 0.5% y 7%.

Manifestaciones clínicas: Son sujetos con conductas rígidas que con frecuencia se marcan objetivos inalcanzables y están preocupados por las normas que ellos mismos se imponen. Presentan falta de decisión, dudas y preocupaciones excesivas por detalles, reglas, listas, orden, organización y horarios; perfeccionismo que interfiere en la actividad práctica; rectitud y escrupulosidad excesivas, junto con preocupación injustificada por el rendimiento, hasta el extremo de renunciar a actividades placenteras y a relaciones interpersonales; pedantería y convencionalismo con una capacidad limitada para expresar emociones; rigidez y obstinación; insistencia poco razonable en que los demás se sometan a la propia rutina y resistencia también poco razonada a dejar a los demás hacer lo que tienen que hacer. Presentan una irrupción no deseada e insistente de pensamientos o impulsos. Las habilidades sociales de estos individuos están muy limitadas, carecen de sentido del humor, son indecisos; cualquier cosa que amenace su rutina les genera una gran ansiedad.

Diagnóstico diferencial: Lógicamente con el trastorno obsesivo-compulsivo, en este sujeto predomina la ritualización y las ideas obsesivas, así como un mayor número de actos compulsivos.
Apéndice B  DSM-IV

  • Trastorno depresivo de la personalidad:

No figura como trastorno de la personalidad en las clasificaciones más usuales, pero muchos autores –fundamentalmente de la escuela alemana, como Tellenbach (1974-1976)), Kretschmer y Schneider (1968-1975)– han descrito este cuadro, llamándole personalidad melancólica. En el DSM IV aparece en el apéndice B para futuras revisiones. No se dispone de datos concretos. Se estima que es frecuente, afecta por igual a hombres y mujeres, y los sujetos que la padecen presentan antecedentes familiares de depresión.

Manifestaciones clínicas: Son sujetos tristes, silenciosos, introvertidos, pasivos, pesimistas, incapaces de divertirse, autocríticos, con menosprecio de sí mismos, críticos con los demás. Presentan sentimiento crónico de infelicidad, y sentimientos de inadecuación. Algunos autores asimilan el cuadro denominado “distimia” al trastorno depresivo de la personalidad.

Diagnóstico diferencial: Habría que hacerlo con la distimia, siendo ésta episódica, y la personalidad depresiva de curso crónico. Hay que diferenciar este trastorno con el resto de las patologías afectivas y con el trastorno de personalidad dependiente.

  • Trastorno de personalidad negativista:

Este desorden figura en el apéndice B del DSM IV. La característica esencial es la actitud permanente de oposición y resistencia pasiva a las demandas adecuadas de rendimiento social y laboral, iniciadas al principio de la edad adulta.

Manifestaciones clínicas: Estas personas acostumbran a mostrarse resentidas, gustan de contradecir y se resisten a cumplir las expectativas de rendimiento que los demás tienen de ellos. Esta actitud de resistencia se traduce en aplazamientos, descuidos, obstinación e ineficiencia intencional, sobre todo ante figuras de autoridad. Estos sujetos sabotean los esfuerzos de los demás, ya que no cumplen su parte del trabajo. Su falta de crítica hacia las reacciones que generan en otros, los hace sentirse estafados e incomprendidos.

Diagnóstico diferencial: Habría que hacer el diagnóstico diferencial con las personas dependientes, ya que estos sujetos se oponen menos, aunque muestran sus características pasivas. Asimismo con los esquizoides, aunque su negativismo es más bien una manifestación de indiferencia.
Apéndice A  DSM III-R

  • Trastorno de personalidad sádico:

Este trastorno de personalidad figura en el apéndice del DSM III-R para futuras clasificaciones. La sintomatología esencial de este trastorno consiste en un patrón patológico de conducta cruel, desconsiderada y agresiva que empieza al principio de la edad adulta. Esta conducta sádica resulta evidente en las relaciones sociales (con familiares) y en el trabajo (con subordinados). Es raro que se manifieste con personas que ocupen posiciones de autoridad o estatus más elevado. Se descarta el diagnóstico si esta conducta es dirigida hacia una sola persona o si ha tenido como único propósito la excitación sexual.

Manifestaciones clínicas: Estas personas utilizan la violencia física o la crueldad para establecer una dominancia en las relaciones interpersonales. Es frecuente que esta violencia se desate o aumente, cuando la persona percibe que sus víctimas no están dispuestas a seguir siendo intimidadas o controladas. Otras personas que sufren este trastorno jamás emplean la violencia física, sino que desplazan su interés por la violencia hacia una fascinación por armas, artes marciales, heridas o torturas. Los sujetos sádicos humillan y desprecian – en presencia de otros – a los que están bajo su control, ejerciendo violencia psicológica y abusando del poder que tienen en relación al sujeto abusado. Es posible observar un goce ante el sufrimiento ajeno, ya sea psicológico o físico; incluso se hace evidente con animales. Este trastorno tiene la característica de ser egosintónico para el sujeto, por lo tanto no acuden a consultar espontáneamente; sólo cuando se ven obligados por circunstancias judiciales u otras. Es frecuente que en estos casos estén presentes características de los trastornos narcisista y antisocial de la personalidad; además pueden complicarse por el abuso de sustancias. Raramente se sienten deprimidos, y al ser abandonados su reacción es de ira. El trastorno sádico puede tener su origen en abusos físicos, sexuales o psicológicos durante la infancia, o haber crecido en familias donde se abusaba de la esposa. Es más frecuente en hombres. Cabe señalar que es usual que las personas abusadas por estos sujetos, presenten un trastorno de personalidad complementario.

Diagnóstico diferencial: En el sadismo sexual la conducta sádica está dirigida a lograr excitación sexual. En el trastorno antisocial de personalidad, se evidencian conductas disóciales desde la infancia.

  • Trastorno de personalidad autodestructiva (masoquista)

Este trastorno de personalidad figura en el apéndice del DSM III-R para futuras clasificaciones. Consiste en un patrón patológico de conducta autodestructiva que se presenta en diferentes contextos: el sujeto evita o tiene poco interés en las experiencias placenteras y es proclive a situaciones que le acarrean sufrimiento. Este trastorno se ha llamado personalidad masoquista, sin embargo, se ha propuesto el nombre ‘autodestructivo’ para diferenciarlo de quienes obtienen un goce explícito con el abuso.

Manifestaciones clínicas: el sujeto, a través de sus relaciones, se sitúa en posiciones autodestructivas con consecuencias negativas, aunque incluso se presenten opciones distintas. En este sentido, rechazan ofrecimientos de ayuda ya que tienen la creencia que la vida consiste en sufrir. Esto se correlaciona con los sentimientos de culpa o depresivos que experimentan estos sujetos al vivenciar acontecimientos personales positivos, como por ejemplo el completar un ciclo de estudio o una promoción laboral. En algunos casos, tras algún acontecimiento positivo, estos pacientes hacen algo que les produce daño, como por ejemplo sufrir un accidente. Los sujetos autodestructivos producen enojo en las personas, generando una conducta complementaria a su actitud autodestructiva. Con esto reproduce el patrón sado-masoquista, repitiendo compulsivamente la agresión y el sufrimiento de los cuales son víctima y al mismo tiempo protagonistas. El trastorno autodestructivo de la personalidad se puede asociar a los trastornos límite: pasivo-agresivo, obsesivo-compulsivo y por evitación. Se complican frecuentemente por depresión y distimia. Dentro de los factores predisponentes podemos encontrar abuso físico, sexual o psicológico en la infancia; el haber sido criado en una familia en la que se abusaba de la esposa. Es interesante ver que los factores predisponentes son los mismos que para la personalidad sádica, sin embargo, aquí la pulsión agresiva se dirige hacia sí mismo. Estudios iniciales sugieren que este es uno de los trastornos de personalidad más frecuentes en la población clínica, con mayor incidencia en mujeres.

Diagnóstico diferencial: se descartaría el trastorno de personalidad autodestructivo si se observara que no es un patrón mantenido en el tiempo y si se presentase como defensa ante una agresión mayor. Además, se hace diagnóstico diferencial con los trastornos depresivos en el cual se realizan conductas autodestructivas como consecuencia del estado anímico.
Comorbilidad

Los trastornos de la personalidad son un fenómeno clínico relativamente reciente,  en la actualidad estamos en una etapa de investigación y reconceptualización de dichos trastornos.

El desarrollo de nuevos instrumentos diagnósticos para la evaluación de los trastornos de la personalidad nos ha acercado a descubrir como coexisten una enfermedad del eje I con una personalidad patológica que condiciona la evolución, el pronóstico y consecuentemente el tratamiento de esa enfermedad.

En los últimos años se han realizado una gran cantidad de estudios que nos aportan datos sobre la simultaneidad de dos o más cuadros patológicos que aparecen en un mismo paciente que se ha denominado comorbilidad.
Comorbilidad entre Trastornos de la Personalidad:

Los sistemas categoriales de clasificación facilitan la comorbilidad entre los trastornos de la personalidad, siendo más frecuente en el DSM.IV que en la CIE.10, dado que es una clasificación más amplia, como se ha  descrito en el acápite anterior.

Aproximadamente el 70% de los pacientes con trastorno de personalidad tienen más de un diagnóstico con medias que van de 2 a 4. Esta multiplicidad de diagnósticos en el Eje II resalta la gravedad de la alteración que complica la interpretación de los estudios sobre dichos trastornos.

El trastorno por evitación, el trastorno limite de la personalidad son los trastornos que con mayor frecuencia tienen comorbilidad con otros trastornos de la personalidad. En hombres, los más frecuentes son el antisocial, esquizoide, narcisista, paranoide, evitativo, histriónico y obsesivo, y en las mujeres el histriónico, esquizoide, antisocial, paranoide, narcisista, obsesivo y dependiente.
Comorbilidad entre Enfermedad Mental y Trastorno de la Personalidad:

Si atendemos a estudios realizados entre la población ingresada en unidades de psiquiatría encontramos cifras que oscilan entre el 40- 70% de los pacientes ingresados los que presentan una comorbilidad con un trastorno de la personalidad.

En nuestra práctica clínica, el trastorno limite lo encontramos en comorbilidad en mujeres con trastorno del animo, trastorno de la conducta alimentaría, trastornos psicóticos, trastorno de control de impulsos, adicciones y poliadicciones y trastorno conversivo. En los hombres son la poliadicciones, alcoholismo, los trastornos del ánimo, trastorno de control de impulsos y los cuadros psicóticos.

En relación  a los trastornos del estado de animo se ha encontrado una asociación frecuente entre la depresión y el trastorno limite de la personalidad, cuando esta asociación se da, es frecuente encontrar tasas de suicidio elevadas, encontrándose esta asociación  en el 33% de los pacientes suicidas. En un estudio auspiciado por la OMS se puede ver la mayor incidencia y elevación de la conducta suicida y del suicidio consumado en diversos trastornos de la personalidad como el antisocial, él limite y el narcisista. En nuestra práctica clínica, observamos la  asociación muy frecuentemente de conductas autoagresivas con graves mutilaciones en mujeres con trastorno límite de la personalidad.

Las depresiones en pacientes con trastornos de la personalidad se inician a menor edad, se asocian más a conductas suicidas, responden peor al tratamiento y tienen mayor riesgo de recaídas.

Respecto a los trastornos psicóticos y la esquizofrenia y su comorbilidad con los trastornos de personalidad, parece claro que el más relacionado es el trastorno esquizotípico, según algunos autores más de la mitad de estos pacientes desarrollan una esquizofrenia en el curso de los años.  Pero además el  trastorno esquizoide y el paranoide también tienen una estrecha relación con esta enfermedad.  Parece claro que los trastornos de la personalidad encuadrados en el grupo A (esquizoide, paranoide y esquizotípico) aparecen con más frecuencia entre los familiares de enfermos esquizofrénicos.

Hay también estudios que demuestran que es la enfermedad esquizofrénica la que tras su aparición y evolución conforma un trastorno de la personalidad, esto estaría en consonancia, en denominar transformación de la personalidad secundaria a enfermedad psíquica, también es frecuente encontrar ya una personalidad retraída o esquizoide pre-mórbida. En cuanto a los trastornos de ansiedad parece evidente la gran relación que la aparición de estos tiene con una personalidad previa clasificada en el grupo C (personalidad, evitativa, fóbica, dependiente, y obsesiva) Según varios autores entre un 30-40% de los trastornos de ansiedad como el trastorno de pánico, la agorafobia, el obsesivo-compulsivo, la ansiedad generalizada, etc., tendrían una personalidad previa que induciría a padecer estos cuadros. Así mismo la asociación de un trastorno de ansiedad con uno de personalidad significaría un peor pronóstico, menor respuesta al tratamiento y una mayor tendencia a padecer recaídas.

La comorbilidad entre trastorno de personalidad y abuso de sustancias quizá sea un área más estudiada, estableciéndose una amplia discusión sobre qué trastorno aparece con anterioridad, si el de personalidad previa o si el trastorno de la personalidad aparece como consecuencia del uso y abuso de sustancias.

En la actualidad parece que hay un consenso en que el mantenimiento de las conductas adictivas es debido a que el sujeto padece un trastorno de la personalidad, este trastorno condicionaría la aparición de recaídas o el cambio de conducta adictiva cuando se ha superado una.  Así es frecuente ver como pacientes que abandonan su dependencia a opiáceos, tras un tratamiento, caen en conductas de consumo y dependencia de alcohol, o como alcohólicos  rehabilitados inician conductas adictivas al juego (ludopáticas), cuando no van asociadas  desde su inicio.

Podríamos afirmar como en la comorbilidad entre trastornos de la personalidad y conductas adictivas debe predominar él diagnostico de trastorno de personalidad. Cuando aparece un trastorno de personalidad el adicto tendrá mas dificultad en abandonar su adicción. Los trastornos de la personalidad explicarían las recaídas en estos pacientes o bien los cambios de adicción. El abordaje terapéutico de la comorbilidad debe orientarse hacia el tratamiento de la personalidad patológica de base, no despreciando, lógicamente, los programas de desintoxicación, deshabituación etc.

Con referencia a la comorbilidad entre trastorno de personalidad y conductas adictivas, no podemos olvidar como muchos sujetos afectados por una personalidad evitadora, fóbica o depresiva encuentran en el alcohol o en sustancias estimulantes del SNC un “remedio” para superar su problema, siendo víctimas posteriormente de dicha actitud.

Es evidente que los desordenes ansiosos derivados de las personalidades del grupo C, tienen su origen en la estructura mental de estas personas, y lo podríamos entender desde un punto de vista psicoanalítico, como estos sujetos tienen una gran dificultad en la etapa separación-individuación de la madre desarrollando distintas conductas de apego patológico,  de modo que estos sujetos al separarse presentan ansiedades de muerte que toman diversas forma: crisis de pánico, somatizaciones, o distintos tipos de fobias, etc. que resuelven entre otras formas con diversas sustancias que se transforman en un reemplazo del objeto de quien se han separado.
Respecto a la comorbilidad de los trastornos de la alimentación con los trastornos de la personalidad, es evidente su interrelación, esta comorbilidad alcanza cifras que superan el 50%.  Si esta comorbilidad la estudiamos en los casos graves apreciamos que se encuentra en casi todos ellos, ya que la paciente con un trastorno de personalidad asociado a un trastorno de la conducta alimentaria, produce una mayor cronicidad, peores niveles de funcionamiento global, aumento de las crisis y recaídas, mayor alteración de su esquema corporal y un aumento de la tasa de tentativa y suicidio consumado.

Los trastornos somatomorfos  o de somatización presentan una comorbilidad con los trastornos de la personalidad que oscilan entre el 18-64 % siendo fundamentalmente el trastorno histriónico el que más aparece, seguido de la personalidad evitativa y obsesiva.

En otro contexto y relacionado con una determinada personalidad podríamos hablar de la Alexitimia o la dificultad de determinadas personas en manifestar sus conflictos que presentan una dificultad de comunicación de sus afectos que les lleva a retener sus emociones negativas, entiéndase  pena, angustia, rabia, somatizándolas.

Con respecto a las patologías de aparición en la infancia y adolescencia podemos decir como los trastornos de angustia de separación son, generalmente, prodrómicos de posteriores personalidades ansiosas, evitadoras e histriónicas.

Los denominados niños hiperquinéticos o también llamado síndrome de déficit atencional,  han sido muy estudiados en el medio norteamericano, así encontramos una gran cantidad de trabajos y revisiones donde aparece este síndrome como antecedente en una gran cantidad de sujetos que posteriormente son diagnosticados de un trastorno antisocial o limite de su personalidad.(Kernberg, P.2000)

En resumen diremos que la comorbilidad es muy frecuente entre los trastornos mentales y los trastornos de la personalidad. Los diferentes estudios que analizan esta comorbilidad son unánimes al manifestar como la evolución del cuadro es peor en estos sujetos que en los que no aparece dicha comorbilidad.

La respuesta al tratamiento es siempre peor, tienen una mayor tendencia a la cronicidad y tienden a un mayor abandono de los tratamientos, suelen escudarse en los efectos secundarios de la medicación o en la larga duración de los tratamientos psicoterapéuticos.

La evolución de los trastornos de la personalidad complicará él pronostico de otros trastornos dado el deterioro psicosocial que los sujetos afectados de un trastorno de la personalidad tienen. Al final de la evolución muchos de estos sujetos presentan una predominancia de sintomatología depresiva fruto del deterioro social, ambiental y afectivo acumulado, la ruptura o el no-establecimiento de redes sociales, el entorpecimiento de las relaciones interpersonales hacen que estos sujetos tiendan al aislamiento y a una mayor dificultad para la resolución de sus problemas.

De cualquier manera también es observable como, aproximadamente, un 60-70% de los sujetos afectados por trastornos de la personalidad tienden a disminuir su sintomatología a partir de los 35- 40 años de edad apreciándose más intervalos asintomáticos, y las crisis menos intensas y menos duraderas, lo que hablaría a favor de una teoría madurativa de los trastornos de la personalidad
Epidemiología

A continuación se detallan dos cuadros que resumen la frecuencia de los desordenes de personalidad, lo que destaca la alta incidencia de estos cuadros clínicos, que justifica a los profesionales no especialistas conocerlos dado que en su práctica clínica se pueden encontrar frecuentemente con ellos.

En los cuadros 3 y 4 siguientes, se pueden observar datos de prevalencia de estos trastornos de los diferentes cluster en población general, de pacientes psiquiátricos hospitalizados y ambulatorios. No todos los desórdenes tienen datos de prevalencias, las fuentes de estas estadísticas se señalan en cada cuadro (DSM IV,1994 y Sinopsis de Psiquiatría de  Kaplan y Sadock, 1999)
CUDRO Nº 3
Prevalencia de Trastornos de Personalidad  DSM-IV (1995)

CLUSTER A P. General P. Hospitalaria P. Ambulatoria
DP Paranoide 0.5 – 2.5 % 10 – 20 % 2 – 10 %
DP Esquizoide frecuente
DP Esquizotípico 3%
CLUSTER B
DP Antisocial 4 %
DP Límite 2 % 20 % 10 %
DP Histriónico 2 – 3 % 10 – 15 % 10 – 15 %
DP Narcisista 1 % 2 –16 %
CLUSTER C
DP Evitativo 0.5 – 1 % 10 %
DP Dependiente Frecuente
DP Obsesivo 1 % 3 – 10 %

CUADRO Nº 4
Prevalencia de Trastornos de Personalidad. (Kaplan y Sadock,  1999)

CLUSTER A P. General P. Hospitalaria P. Ambulatoria
DP Paranoide 0.5 – 2.5 %
DP Esquizoide 0.5 – 7 % 10 % 10 %
DP Esquizotípico 3.5 %
CLUSTER B
DP Antisocial 2 – 3 %
DP Límite 2 – 3 % 19 % 11 %
DP Histriónico 2 – 3 %
DP Narcisista 1 %
CLUSTER C
DP Evitativo 0.5 – 1 % 10 %
DP Dependiente 15 %
DP Obsesivo 1 %

En Chile la prevalencia de vida de los desórdenes de salud mental alcanza a un 36% aproximadamente, y la prevalencia de 12 meses alcanza alrededor de un 25%, siendo los más frecuentes los desórdenes afectivos con un 16,4%, los Desórdenes somatomorfos y ansiosos con un 13,6%, y los desórdenes adictivos alrededor de un 14,2%., la Personalidad antisocial alcanza 1,6%  Estos datos se han obtenido de Vicente y col. (2000), del estudio de epidemiología psiquiátrica de Chile, realizado entre los años 1990 a 2000, en 4 regiones del país.  Esta alta prevalencia de desórdenes mentales nos permite hacer la inferencia que los Trastornos de Personalidad  son altamente prevalentes, dada la comorbilidad  de los desórdenes del eje I con estos trastornos. Haciendo un ejercicio teórico en base a los datos epidemiológicos chilenos, estimando las comorbiliddes de los desórdenes afectivos con un 60%, en los desórdenes ansiosos otro 60% y en los desórdenes adictivos un 80%, de modo que es posible observar una alta prevalencia de estos desórdenes que alcanzaría más del 13,5% que se estima como media de los diferentes estudios internacionales. (Florenzano, 2003)

 

Clasificación Estructural de Otto Kernberg

Esta clasificación opera con la teoría estructural psicoanalítica, y por otro lado integra criterios dimensionales y categoriales. Propone una conceptualización de las organizaciones de la personalidad en tres niveles: organización neurótica de la personalidad, organización limítrofe alta y limítrofe baja de la personalidad y organización psicótica de la personalidad. Kernberg0, ¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. postula que la organización limítrofe de personalidad, en sus niveles alto y bajo, sería común a todos los trastornos de personalidad. El diagnóstico de la organización limítrofe de la personalidad se basaría en los siguientes criterios estructurales: debilidad del yo, mecanismos de defensas primitivos y sexualidad perversopolimorfa.

Este criterio incluye todas las personalidades que hemos revisado en la clasificación anterior, agregando las personalidades hipocondríaca, hipomaníaca y ciclotímica. Este autor, no considera la personalidad evitativa, el Cuadro Nº 5 resume estas ideas.
CUADRO Nº 5
Desórdenes de personalidad, según Otto Kernberg (dimensional, categorial y estructural)
Organización neurótica    Organización limítrofe alta  Organización limítrofe baja

* D. Histérico                   D. Infantil histriónico           D. Limítrofe

  1. Obsesivo-Compulsivo   D. Sado-masoquista           D. Paranoide
  2. Depresivo-Masoquista  D. Dependiente                  D. Hipocondríaco
  3. Narcisista                    D. Esquizoide
  4. Ciclotímico                   D. Esquizotipico
  5. Antisocial
  6. Narcisita maligno
  7. Hipomaníaco

* D: Desorden
El Síndrome Limítrofe

De acuerdo a Kernberg los síntomas que permiten sospechar una organización limítrofe son: ansiedad difusa y flotante, lo que se ha denominado panangustia; neurosis polisintomática, que consiste en que el paciente refiere constelaciones de síntomas neuróticos de diversas áreas sintomáticas, como por ejemplo, fobias, trastornos disociativos, obsesiones, evitación, síntomas hipocondríacos, actitud suspicaz frente al medio, síntomas conversivos, etc. Además, los pacientes limítrofes refieren una sexualidad con tendencias perverso polimorfas, que consiste en conductas promiscuas que dan cuenta de una relación de objeto parcial; fallas en la identidad sexual y falta de constancia objetal, lo que hace que cambien de pareja sexual frecuentemente.

Otro síntoma que nos puede dar luces acerca del diagnóstico de una organización limítrofe de la personalidad es el descontrol de impulsos, que se manifiesta en autoagresiones frecuentes, conductas sádicas y masoquistas. La tendencia de estos sujetos a ser dependientes se manifiesta también con conductas adictivas a distintas sustancias. También se manifiesta en estos pacientes un funcionamiento regresivo a través de conductas infantiles, sin lograr hacerse cargo de sí mismos por algunos períodos. Kernberg incluye las personalidades paranoide, esquizoide, esquizotípica, narcisista maligno, antisocial, personalidades caóticas e infantiles, como organizaciones limítrofes bajas. Por lo tanto, cuando hacemos el diagnóstico sintomático de éstas, necesariamente vamos a estar afirmando que son trastornos graves de la personalidad.

Otros grupos de síntomas de la organización limítrofe son: rasgos contradictorios del carácter, discontinuidad temporal de sí mismo, falta de autenticidad, alteraciones sutiles de la imagen corporal, sentimientos de vacío, fallas en la identidad sexual y relativismo moral y ético. Todos estos síntomas constituyen el síndrome de difusión de identidad, el cual es muy característico de estas organizaciones de personalidad. Esto genera una frecuente pérdida del sentido de realidad, que se manifiesta en cambios bruscos de proyectos y de compromisos, para volver a deshacerlos frente a mínimas frustraciones en la próxima dificultad de los mismos.
Diagnóstico Estructural

Los criterios que utiliza Kernberg para el diagnóstico estructural de estos pacientes se basan en la presencia de un Yo débil, el uso de mecanismos de defensa primitivos, pérdida del sentido de la realidad; la presencia de un Superyo sádico y primitivo, y un Ello que se expresa con alto grado de impulsividad que está presionando por el cumplimiento del deseo y por la realización del principio del placer.

El Yo débil se expresa clínicamente en angustia generalizada, frecuentemente no ligada a conflictos; en síndrome de difusión de identidad, donde el sujeto no es capaz de reconocerse a sí mismo en todos sus aspectos, y tampoco logra reconocer a los demás integradamente, lo que lo lleva a hacer operaciones mentales parciales que se manifiestan en relaciones objétales no integradas.

La escisión es el mecanismo de defensa básico que se da en la estructura mental de estos pacientes, que opera en la división del sí mismo y del entorno, en aspectos buenos y malos no integrados. Lo anterior, genera relaciones parciales con las figuras significativas del entorno, ya que permanentemente están relacionándose con aspectos devaluados o persecutorios de los demás o con aspectos extremadamente idealizados. Esta escisión también opera hacia la relación con sí mismo, ya que, en algunos momentos, dan cuenta de un sentimiento de maldad o desvalorización intensa, y en otros, los embargan sentimientos sobrevalorados de superioridad y omnipotencia. Este mecanismo está en la base de las demás defensas utilizadas por estas personas.

Otros importantes mecanismos de defensa primitivos que estos pacientes presentan – como dijimos anteriormente tienen a la base la escisión – son la identificación proyectiva, la negación, la omnipotencia, devaluación y la idealización primitiva.

La identificación proyectiva es una forma temprana de proyección, que consiste en el impulso de proyectar en el otro un aspecto devaluado o persecutorio del sí mismo satisfaciendo la necesidad de control omnipotente del objeto y, por otro lado, la tendencia a seguir sintiendo el mismo impulso como parte del sí mismo. Esto genera una reacción de temor hacia el otro y, por su parte, el otro identificado con los aspectos proyectados valida aparentemente dicho temor; esto permite al sujeto que está proyectando controlar parcialmente la conducta de la persona que tiene en frente. De otro modo, la identificación proyectiva también se puede manifestar con la proyección de aspectos amorosos, grandiosos y omnipotentes del sí mismo, lo que genera en el otro una reacción positiva, controlando la conducta de éste al provocar relaciones simbióticas idealizadas y momentáneas.

La identificación proyectiva se da en una estructura de personalidad basada en la escisión o en la disociación primitiva del sí mismo (Kernberg, 1987).

La negación en los pacientes limítrofes se ejemplifica con la presencia de áreas de consciencia emocionalmente independientes, de modo que coexisten aspectos negados que no son reconocidos por la persona y que, en otro momento, aparecen negando los que habían sido reconocidos como tales anteriormente. La omnipotencia y devaluación son derivadas de la escisión que activa estados yoicos de un sí mismo omnipotente y grandioso, que se relaciona con representaciones devaluadas y despreciadas de los otros.

La idealización primitiva consiste en que las cualidades de bondad de los otros se exageran de manera patológica, al grado de excluir los defectos humanos comunes. Otro aspecto de la organización limítrofe de la personalidad es la internalización de un Superyo primitivo, que consiste en la introyección de imágenes parentales normativas sádicas que le exigen al Yo el cumplimiento de normas estrictas, y ante la imposibilidad de este cumplimiento aparecen sentimientos de culpa persecutorios, sentimientos de desvalorización del sí mismo y la sensación de ser malo o incapaz. Este Superyo sádico, a quien no se le puede cumplir, provoca en el sujeto el uso de defensas primitivas, como la escisión, dejando aspectos de este Superyo escindidos y proyectados en el medio ambiente o en el terapeuta, proyecciones que se vuelven persecutorias.

Al mismo tiempo de la manifestación de este Superyo sádico, tenemos un sujeto que no logra posponer sus impulsos de acuerdo al principio de realidad, debido al Yo frágil que posee. Aparece un Ello que exige el cumplimiento de deseos de forma impulsiva, autodestructiva, que requiere de este Superyo sádico para lograr cierta represión que fracasa ante este Ello que presiona por la satisfacción inmediata de sus impulsos. Este conflicto de preeminencia entre el Ello y el Superyo se retroalimenta en la exigencia, por un lado, del cumplimiento de deseos primitivos, y por otro, la represalia sádica. Debido a que la represión falla, la única salida que encuentra el aparato mental a través del Yo es deshacerse de estas cargas pulsionales, proyectando tanto aspectos del Ello como aspectos del Superyo en el otro. Esto se manifiesta sintomáticamente, por ejemplo, en las adicciones, sexualidad perversa polimorfa, agresividad, conductas sado-masoquistas.

Tener en cuenta el funcionamiento estructural de estos pacientes permite estar atento y darse cuenta del uso de los mecanismos de defensa que se han mencionado anteriormente, que invariablemente involucrarán al terapeuta con reacciones contratransferenciales. Además pueden impedir el buen funcionamiento del tratamiento, independientemente del método terapéutico que se esté utilizando, ya sea farmacoterapia, psicoterapia dinámica o de otras orientaciones; estos aspectos siempre van a estar presentes, siempre se manifestaron, de modo que tenerlos en cuenta será de utilidad para el terapeuta para no identificarse con los aspectos infantiles del sí mismo de los pacientes, y así valerse de ello como material clínico a analizar o a tener en cuenta en el tratamiento.
TRATAMIENTO MULTIMODAL DE LOS DESÓRDENES DE PERSONALIDAD

En el presente acápite abordaremos la necesidad de integrar distintas estrategias terapéuticas para un adecuado manejo clínico de los trastornos de personalidad. Los distintos enfoques terapéuticos, aportan teorías, comprensiones y evidencia científica en cada uno de sus discursos epistemológicos y metodológicos; sin embargo como miran el objeto ‘persona’ desde su particular discurso no logran integrar los otros que pueden ser útiles al momento de tratar alguno de estos trastornos. “En la labor clínica con los trastornos de personalidad, un psiquiatra “bilingüe“ que comprenda los lenguajes de la mente y del cerebro parte con ventaja a la hora desarrollar una formulario biosicosocial global y ponerla en practica en un plantel terapéutico general. La teoría de la mente constituye un vinculo especialmente útil entre ambos contructos en el tratamiento de los trastornos de personalidad, dado que realza la importancia de la psicoterapia para elaborar un sentido de la mente en el paciente “(Gabbard, G. 2005)

Al hablar de tratamiento de los desórdenes de personalidad, tenemos que preguntarnos con qué recursos profesionales contamos y en que punto de la red de salud mental nos encontramos y la cuantía de la crisis que el paciente presenta en el momento de la consulta. Otro aspecto relevante al abordar una persona con Trastornos de Personalidad es hacer un diagnóstico lo más completo posible, que tome en cuenta los ejes de un diagnóstico multiaxial, la ponderación adecuada que estos ejes nos entregan, van a permitir una decisión lo más ajustada posible a las necesidades del sujeto y/o la familia consultante. El desorden de personalidad, siempre es el texto y la historia donde se dan alteraciones del eje I, III, IV y V, por lo tanto siempre vamos a hacer un diagnóstico complejo, que no siempre sabemos transmitir adecuadamente al paciente y a la familia en crisis, de modo que lo primero para un buen tratamiento es entregar una información suficiente del diagnóstico y de las posibilidades terapéuticas acotadas a la crisis y a las circunstancias de la familia.

Estos cuadros clínicos pueden manifestarse, como vimos con síntomas blancos, que si sólo nos centramos en ese epifenómeno sintomático posiblemente podemos tratar adecuadamente la fobia, la reacción disociativa histérica, el conflicto de pareja, etc. Sin embargo, más profundamente hay una estructura mental que está produciendo síntomas en forma permanente o periódica, que Kernberg (1975), llamó organización limítrofe de personalidad. En los casos más graves, ya hemos visto, que el curso de estos cuadros clínicos se configuran como un desarrollo en el  que observamos un deterioro progresivo del comportamiento de la persona, por otro lado en los casos más leves, se manifiestan en formas  de crisis con descompensaciones periódicas, algunas muy largas y otras más breves. Se desprende, entonces, que al enfrentar el tratamiento de  un trastorno de personalidad se hace necesario además de dedicarnos a curar el cuadro sindromático prestar atención a la estructura mental que sustenta y produce estos síntomas y los trastornos que en ella ocurren.

Desde las distintas teorías y evidencias científicas surgen  técnicas y estrategias  terapéuticas que en el trabajo clínico pueden ser de utilidad; no obstante éstas no siempre, ni en todo momento de la evolución de un trastorno de personalidad son posibles de aplicar; de modo que es necesario estar permanentemente mirando estos trastornos con un enfoque multiaxial que permita pensar y jerarquizar las intervenciones partiendo por el punto de urgencia en el tratamiento, si es un solo terapeuta que estuviera interviniendo.  En el caso de existir varios terapeutas en una estrategia de coterapia poder repartirse las tareas terapéuticas de un modo coherente e integrado, que no compitan entre sí, sino que integren el trabajo terapéutico.

Estrategia de tratamiento.

Ya se ha comentado como los trastornos de la personalidad son patologías de difícil abordaje por la propia dificultad en el diagnóstico y por la falta de adherencia al tratamiento que estos pacientes tienen, además debido a que muchas de las conductas patológicas son egosintónicas para estos pacientes, por lo cual es raro que consulten por iniciativa propia. Con gran facilidad el diagnóstico de trastorno de personalidad se ha asociado generalmente a una persona difícil de tratar, discriminándosele, algunas veces, y denominándole ‘intratable’.

Pese a todo,  la necesidad de tratamiento de los trastornos de la personalidad es irrenunciable por las siguientes razones:

  • Las personas afectadas sufren por ello o hacen sufrir a los que les rodean. Su vida suele deteriorase irremisiblemente. Pueden hacerse daño o hacer daño a otros.
    • Pueden convertirse en padres que replican sus conductas patológicas en sus hijos, lo que se convierte en modelos inapropiados de aprendizaje.
    • Se trata de trastornos tratables, adaptables e incluso parcialmente curables, dado la positiva evolución de las técnicas psicoterapéuticas, y la aparición de tratamientos biológicos y farmacológicos que han demostrando su eficacia.

Teniendo en consideración la amplia sintomatología que aparece en estos cuadros, es imprescindible buscar una serie de síntomas objetivos o blancos donde focalizar los esfuerzos terapéuticos, podemos mencionar los más importantes a considerar: impulsividad, inestabilidad emocional,  labilidad afectiva, alteraciones cognitivas. Desorganización conceptual, psicosis secundarias o asociadas, trastornos afectivos con inhibición y/o culpabilidad, trastornos afectivos con síntomas disfóricos, falta de adherencia al tratamiento.

Además, la complejidad de estos cuadros clínicos se expresa en fenómenos psicopatológicos como difusión de identidad, identificación proyectiva, escisión, reacción terapéutica negativa generando reacciones contratransferenciales en el equipo tratante.   Estos factores son esenciales a tener en cuenta en el tratamiento independientemente de la línea teórica y de la técnica terapéutica que se esté utilizando, ya que estos fenómenos ocurrirán necesariamente en la interacción terapéutica, a veces todos, en otros momentos alternadamente uno u otro.  Desconocer estos fenómenos psicopatológicos podría interferir el buen desarrollo de dicha terapia. Si bien estos fenómenos se han descrito desde la teoría psicoanalítica, su observación frecuente hace que su alcance vaya más allá de un tratamiento psicoanalítico, dado que estos pacientes requieren de tratamientos largos, por lo cual la relación terapéutica será prolongada y ahí se pondrán en juego  los factores ya descritos.  El tratamiento adecuado de estos fenómenos asegurará la posibilidad de un tratamiento eficaz, el desconocimiento de ellos probablemente redundará en interrupciones frecuentes.

 

 

Atención Primaria de los Desórdenes de Personalidad.

 

 

 

Los pacientes que consultan en Atención Primaria, generalmente están movidos a consultar por una crisis personal o familiar, agravada por los rasgos de carácter o el trastorno de personalidad de base de los involucrados, a veces toda la familia, de modo que es un desafío para el clínico el tratamiento de estos cuadros, muchas veces, esto genera sobrecarga o el sentimiento de abrumamiento que por lo general redunda en que se haga una atención breve, derivativa hacia un nivel de mayor complejidad o de la especialidad. Pero muchas veces los pacientes no encuentran atención con la prontitud necesaria, de modo que la crisis queda rondando en el consultorio, solicitando a otros profesionales del equipo la solución de los conflictos o de la problemática que genera la crisis. De modo que lo primero que tenemos hacer cuando se nos presenta una crisis de esta naturaleza es intervenir con tiempo, para escuchar los síntomas, los conflictos y a las personas involucradas, entiéndase familia o amigos, ya que los vamos a necesitar en la resolución del problema.

Después de esta escucha tenemos que sistematizar los problemas y explicarlos a la familia, y las posibilidades de tratamiento, esto se denomina devolución clínica, hecho que no se realiza muchas veces, y la atención se reduce al otorgamiento de una receta con un medicamento, que a veces, los paciente ni siquiera pueden comprar.

La explicación de los síntomas, la relación de éstos con los conflictos que aquejan a la persona, y cómo estos síntomas y los conflictos se relacionan con el rasgo de carácter más llamativo del consultante, pueden aclarar al paciente y a la familia la problemática que aqueja a éste y a su entorno, más que un medicamento o una inyección.

El otro paso es orientar dónde y cómo pueden seguir el tratamiento de estas dificultades, porque seguramente se van a volver a repetir en una próxima consulta. También tenemos que decidir si está en condiciones de autocuidado o la familia es suficiente para cuidarlo. En este caso podemos seguir en un sistema de tratamiento ambulatorio, si no es así, se tendrá que plantear la posibilidad de hospitalización, por lo cual tendremos que derivar al paciente al siguiente nivel de complejidad, que se trataría del Servicio de Urgencia o al consultorio de la especialidad.

Si el tratamiento es ambulatorio y en el consultorio se puede seguir otorgando, es útil explicar qué profesional estará a cargo de la atención en crisis, ya sea Asistente Social, Psicólogo, Enfermera y/o Médico, y explicitar que la atención en crisis podrá ser atendida en dicho consultorio en un tratamiento breve, que se avocará a una resolución pragmática de la crisis, la posibilidad de un tratamiento a más largo plazo, se dará en ese consultorio si existen los medios, o en un centro de salud mental cercano.  Esta intervención tendrá mucho de psicoeducación y debe incluir a los familiares siempre.  A continuación daré un ejemplo clínico.

Caso Clínico: Paciente A. de 25 años, que consulta por conflicto con su pareja, violencia intrafamiliar, angustia y depresión. En la última semana presentaba ideación y amenaza suicida.
Consultan al medico general de un consultorio de atención primaria. Este hace el diagnostico de Síndrome Depresivo Reactivo y la envía en interconsulta al servicio de urgencia de psiquiatría, en este servicio le responden que es un caso simple que se puede tratar en el consultorio ambulatoriamente. Le indican psicofármacos y que acuda al consultorio a control.

La paciente vuelve con su familia a la atención primaria solicitando ayuda porque la ideación suicida no cesa. En esta oportunidad se realiza una entrevista mas larga donde la paciente logra explayarse ampliamente, informando que está muy angustiada porque teme que el esposo la abandone, como su padre abandonó a su madre, y por otro lado, el marido se ha mostrado violento frente al desgano y la sintomatología angustiosa de la paciente. El abandono del padre afectó importantemente a la paciente, dado que ella se senita la hija preferida de éste, situación que aún manifiesta no haber superado.

Se le plantea a la paciente que su temor al abandono está exagerado, dado que su esposo manifiesta interés en la relación, sin embargo, éste se irrita porque se siente abrumado con el estado de su esposa ya que esta situación se asemeja a los repetidos estados depresivos de su madre que le obligaron hacerse cargo de sí mismo y sus hermanos siendo muy pequeño.

Comentario: Sólo escuchar a esta pareja nos permite entender mejor como un estado depresivo moderado les activa a ambos una conflictiva infantil que los sobrecarga y los amenaza de la repetición de situaciones traumáticas. Podemos observar como el abandono temprano de la paciente fragilizó el Yo de ésta desde niña, y actualmente, el enojo del esposo la hace sentirse temerosa de un nuevo abandono. Por otro lado, el enojo exagerado del marido, que lo violenta frente a la depresión de su esposa  tiene su origen en una situación también traumática de una madre depresiva crónica. Escuchando y ligando los síntomas actuales y los conflictos a la historia de ambos, disminuye la angustia y la irritación de los conjugues. Esto los alivia, resolviendo así parcialmente, la crisis matrimonial. Y de este modo se les puede sugerir que requieren tratamiento más prolongado para impedir nuevas crisis. Mientras encuentran hora con el especialista o los especialistas que los puedan tratar, una atenta escucha en el nivel primario puede ser útil y a veces el único tratamiento.
Los Niveles de Atención

A continuación se señalan una serie de niveles de atención cuya existencia en nuestro país es aún incipiente y se han desarrollado principalmente para pacientes psicóticos en las grandes ciudades del país, de modo que aún no se han implementado para los TP pero que sin duda son útiles, de ahí su importancia que las mencione.

Los profesionales deben seleccionar ambientes lo menos restrictivos posibles, con un mínimo de personal, para entregar al paciente limítrofe gran parte de la responsabilidad en su seguridad y cuidado. (Gunderson, 2000., Gabbard y Gunderson 2002,Triebwasser y Sedere 2003).

En el cuadro Nº 6 se puede apreciar una secuencia temporal de un esquema de tratamiento que se puede instalar en un paciente limítrofe descompensado, que seguirá un régimen de tratamiento de una situación clínica de mayor a menor complejidad con el aumento progresivo de la responsabilidad y autocuidado del paciente con lo que disminuyen las restricciones.

CUADRO Nº 6
Niveles de Atención para los Pacientes con Trastornos de Personalidad
Niveles de Atención para los Pacientes con Trastornos de Personalidad

Adaptado de Gunderson, J.: “TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD, guía clínica”, Capítulo 5. Ed: Ars Médica, 2002.
UNIDADES CERRADAS PARA PACIENTES INTERNADOS

Si aparece una crisis aguda será el momento de ingresar al paciente en una Unidad cerrada de pacientes agudos intentando ligarlo al tratamiento mediante un contrato terapéutico que comprometa al paciente a permanecer ingresado por un periodo de 1 a 2 meses aproximadamente. Hospitalizaciones de estas características nos han dado un buen resultado como forma de modificar su conducta y romper los modelos de comportamiento adquiridos durante el desarrollo de su patología.

Una unidad cerrada podría ser la mejor disposición inicial para un paciente limítrofe que debe ser recluido. La intención activa de suicidarse podría ser pasajera y el riesgo de suicidio podría disminuirse a un nivel aceptable dentro de algunas horas o de un par de días.

Si el riesgo de suicidio continúa a pesar de las intervenciones médicas y del paso del tiempo, podría ser necesario prolongar el período en la unidad cerrada. Las unidades cerradas se recomiendan para los pacientes que están con serio riesgo de automutilación o de escaparse del ambiente de tratamiento, o cuyo nivel de agitación exige la reclusión segura. Se requiere el uso de una unidad cerrada cuando existen los siguientes síntomas:

  • Incapacidad del paciente de presentar garantías convincentes o consistentes de seguridad.
    • Historia reciente de intentos de suicidio con altos grados de intención o de intentos de suicidio dentro del ambiente de tratamiento.
    • Historia de escape o de descontrol en el comportamiento mientras el paciente esté dentro del ambiente de tratamiento.
    • Alto grado de agitación física.

LAS UNIDADES ABIERTAS PARA PACIENTES INTERNADOS

Se recomiendan las unidades abiertas para los pacientes que no requieren una unidad cerrada pero que podrían estar con un significativo riesgo de una descompensación rápida si lo devuelven directamente a la comunidad. Aunque muchos de estos pacientes pueden ser mandados a programas residenciales para pacientes con desórdenes agudos, hay otros pacientes que no están preparados para el traslado inmediato a un programa residencial, por razones que podrían incluir lo siguiente:

  • En el período previo a la admisión, existe una historia de incumplimiento significativo con los medicamentos –la mayoría de los programas para pacientes con desórdenes agudos no reciben a pacientes que no toman sus remedios consistentemente.
    • La existencia de antecedentes en el período previo a la admisión de que el paciente ha rehusado asistir a los grupos o a cumplir con otros tratamientos indicados. Por razones médicas y financieras, muchos programas no reciben a los pacientes que no participen sin oponerse en las actividades asignadas.
    • La presencia de problemas médicos graves que requieren de atención de enfermería las veinticuatro horas, ya que muchos de los programas residenciales cuentan con poco personal y no reciben a pacientes que podrían necesitar atención médica de urgencia.
    • La opinión acerca de la condición del paciente es tan delicada que se requiere de mayor apoyo de parte del personal del que se puede ofrecer en un programa residencial.

PROGRAMAS RESIDENCIALES PARA PACIENTES QUE HAN RECIBIDO ATENCION DE URGENCIA

Pasado el periodo, de hospitalización completa se puede pasar a un régimen de comunidad terapéutica durante 9-12 meses, o ese mismo periodo de tiempo en régimen de hospital de día, aplicándole lo que se denomina “inmersión terapéutica“ que es la aplicación simultanea de todo tipo de técnicas psicoterapéuticas y farmacológicas mediante un programa personalizado y adaptado a las características concretas del trastorno y de la gravedad del mismo. (Ver cuadro Nº 8)
Se recurre a los programas de residencia para pacientes en crisis, cuando al parecer no están en peligro inminente, y cuando cumplen con los requisitos para la admisión a un programa de residencia, recientemente expuestos. Se elige un programa de residencia en vez de un tratamiento ambulatorio por las siguientes razones: han habido múltiples presentaciones para la atención de urgencia a pesar de un programa intensivo de tratamiento ambulatorio y además la existencia de un ambiente familiar en que no hay apoyo o que sea activamente destructivo (por ejemplo, una relación abusiva, el uso de drogas o alcohol en el hogar, o la ausencia notoria de apoyo social) que pone al paciente en peligro de una recaída inmediata.
ALBERGUES U OTRAS INSTALACIONES RESIDENCIALES SOCIALES EN LA COMUNIDAD

En el caso de un paciente cuyas principales dificultades son el resultado de su situación doméstica, se recomienda enviarlo a un albergue u otra residencia social en vez de mantenerlo en un ambiente de tratamiento. Las razones para recurrir a este nivel de atención son las siguientes: al parecer, las falencias en el ambiente de su hogar son crónicas; el paciente ha sido ubicado varias veces sin éxito en lugares de residencia por los mismos problemas; y que un ambiente doméstico disfuncional parezca ser lo que activa la descompensación, relativa al tratamiento, o la única razón por la cual el paciente está en el servicio de urgencia. En general, los que financian servicios médicos no reembolsan los gastos para tratamientos a pacientes internados en residenciales si el único problema es la falta de un lugar adecuado de residencia.
TRATAMIENTO AMBULATORIO

El paciente puede ser traspasado directamente a cuidados ambulatorios si el hecho de vivir fuera de un ambiente de tratamiento no representa el riesgo activo de suicidio ni de una recaída inmediata.

Una consulta con el equipo de atención de urgencia podría aumentar los beneficios del tratamiento ambulatorio continuado. Si fuera necesario intensificar el programa ambulatorio, unas potenciales intervenciones incluirían:

  • Incrementar la frecuencia de contactos clínicos.
    • Derivar al paciente a un programa de hospitalización parcial.
    • Derivar al paciente a un programa de rehabilitación.
    • Derivar al paciente a un centro de actividades o a un club social.

Cuando el aislamiento social del paciente parece haber contribuido a su descompensación, el aumento de apoyo social también podría ayudar a prevenir recaídas en el futuro.

MODALIDADES DE TRATAMIENTO
Teniendo en consideración la amplia sintomatología que aparece en estos cuadros, es imprescindible buscar una serie de síntomas objetivos donde focalizar los esfuerzos terapéuticos, podemos mencionar los más importantes a considerar: impulsividad, inestabilidad emocional,  labilidad afectiva, alteraciones cognitivas. Desorganización conceptual, psicosis secundarias o asociadas, trastornos afectivos con inhibición y/o culpabilidad, trastornos afectivos con síntomas disfóricos, adherencia al tratamiento.
Teniendo en cuenta los síntomas que fundamentalmente tenemos que abordar se establecen una serie de técnicas e intervenciones terapéuticas que se detallan a continuación.

En el cuadro Nº 7 se esquematiza la integración de los niveles de atención y las diferentes modalidades de tratamiento y sus diferentes objetivos con las técnicas psicoterapéuticas que son aplicables en una secuencia temporal, que van de contención, estructura y apoyo a la implicación y validación de la persona.

CUADRO Nº 7
Múltiples Modalidades de Tratamiento y Niveles de Servicio

Múltiples Modalidades de Tratamiento y Niveles de Servicio

Adaptado de Gunderson, J.: “TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD, guía clínica”, Capítulo 3. Ed. Ars Médica, 2002.

En el cuadro Nº 8 siguiente se esquematizan las distintas técnicas terapéuticas en una secuencia temporal destacándose al comienzo una serie de tareas clínicas que es necesario realizar para tratar a un paciente descompensado que van disminuyendo en cantidad a medida que el paciente se recupera. A continuación se explicaran sucintamente cada una de estas técnicas terapéuticas.

CUADRO Nº 8
Servicios Ambulatorios para Pacientes con Trastornos Límites de la Personalidad

Servicios Ambulatorios para Pacientes con Trastornos Límites de la Personalidad

Adaptado de Gunderson, J.: “TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD, guía clínica”, Capítulo 5. Ed Ars Médica, 2002.
* TCD: Terapia conductual dialéctica. ** GIP: Grupo de terapia interpersonal.
Psicoeducación y Técnicas Psicosociales:

Los  programas de abordaje familiar, programas psicoeducativos que hagan énfasis en la explicación de los síntomas, el deterioro de la enfermedad y la necesidad de tratamiento, son de gran utilidad en el abordaje multimodal de los pacientes con trastorno de personalidad. Así también, programas de prevención de recaídas (ICE- terapia intermitente, continua y  ecléctica), ayuda psicosocial con asesoramiento legal, laboral y aumento de las redes sociales, grupos de autoayuda, etc.

Psicoterapia cognitivo-conductual:

Preferentemente la de enfoque más cognitivo que conductual recomendada por Beck y Freeman,  (ver capítulo de “Fundamentos de la Terapia Cognitivo-Conductual”) un mayor énfasis en los procesos interpersonales. Últimamente se ha desarrollado una técnica, dentro de la escuela cognitiva que es la denominada terapia de conducta dialéctica que ha sido desarrollada por Marsha Lineham (1993), esta técnica es quizá una de las más usada siendo aplicada preferentemente en pacientes afectados por un trastorno limite de la personalidad.
Psicoterapia Dinámica:

Tradicionalmente ha sido el psicoanálisis la terapia más implementada para tratar los trastornos de la personalidad, sin embargo el encuadre psicoanalítico clásico tiene limitaciones importantes para el éxito del tratamiento, apreciándose con el tiempo que el estancamiento e incluso el abandono de los pacientes era el denominador común de estas terapias. Las dificultades terapéuticas que estos pacientes ofrecen han generado que se  produzcan nuevas técnicas psicoanalíticas más adecuadas para el tratamiento de los trastornos de personalidad. El aporte de distintos  investigadores de los trastornos de la personalidad, dentro de los que destacan Gabbard(1995-2000-2005), Mac Williams(1994), Rosenfeld(1979-1987), Kernberg(1984-1987), y Kohut(1978), entre otros, pertenecientes a la escuela psicoanalítica han dado pie a una mejor y más idónea aplicación de estas técnicas. Así, Kernberg recomienda que la psicoterapia dinámica sea focalizada y centrada en el ‘aquí y ahora’ del problema del paciente, que no favorezca la regresión ni se hagan interpretaciones genético dinámicas o tempranas ya que se ha comprobado como ello induce hacia conductas autodestructivas, consecuentemente con esto se recomienda la desactivación de estas conductas, el control de la contratransferencia y el papel terapéutico activo.

Entre las técnicas más utilizadas están la psicoterapia expresiva y de apoyo. Describiré brevemente los alcances de cada una.

En la psicoterapia expresiva destacan los siguientes elementos técnicos; una interpretación de la transferencia negativa, la puesta en juego e interpretación sistemática de las defensas primitivas (escisión, identificación proyectiva, negación, idealización primitiva, devaluación y omnipotencia). La intervención debe estar referida al  “aquí y ahora” de estas modalidades de funcionamiento con el fin de  generar una mayor integración del si mismo del paciente. Otros elementos técnicos que tienen relación con el encuadre son sesiones frente a frente con una regularidad de dos veces por semana.  Al mismo tiempo, el uso de esas técnicas permite una evolución satisfactoria que se manifiesta en una disminución de la autodestructividad, de la angustia y de la escisión.

Por otra parte, la psicoterapia de apoyo, centra sus esfuerzos en el análisis de la fragilidad del “yo”, reforzando los mecanismos defensivos de éste, a objeto que pueda ser capaz de enfrentar las dificultades cotidianas que el mundo externo y su propio si mismo le presentan. De esta manera, se intenta lograr una mayor independencia y mejorar la capacidad de frustración. La técnica se flexibiliza, en cuanto a las interpretaciones y a la frecuencia de sesiones.
Terapia Familiar

La terapia familiar de orientación analítica es útil para evidenciar el funcionamiento patológico escindido de uno o más miembros de la familia. Es posible mostrar las identificaciones proyectivas entre los miembros de la familia, además de las conductas simbióticas regresivas que entre ellos se observan. Por otro lado, se puede señalar los movimientos entre la posición depresiva y el esquizo paranoide que se dan entre los miembros de un grupo familiar; de modo que estas interpretaciones ponen énfasis en los estilos comunicativos de los pacientes y de los mecanismos de defensa que usan. Además, la familia constituye una red primaria de apoyo que puede cooperar en la mantención del tratamiento de los miembros de la familia que tengan patología limítrofe, dado que pueden protegerlos de conductas destructivas y autoagresivas o revelar en las sesiones familiares conductas escindidas y/o parte de la historia que en un encuadre solamente individual demoraría meses en conocerse, lo que mejora la evolución de la terapia.

La  terapia familiar de orientación sistémica toma en cuenta a la familia como un sistema único, abierto, que tiene subsistemas  que en las familias de pacientes limítrofes pueden estar alterados; esto se manifiesta en la parentalización de los hijos o la infantilización de los padres, en las alianzas padre-hijo que generan divisiones creando subsistemas patológicos, entre otros. La intervención apuntaría a delimitar y aclarar los roles y diferenciar los subsistemas además de observar los estilos comunicativos de estos sistemas familiares. Acá también es aplicable el concepto de red primaria de protección que permite que la terapia individual se mantenga y se vea favorecida. (Losso, R. 2001).

 

Terapia Vincular

El funcionamiento patológico de una persona con trastorno limítrofe, muchas veces es potenciado por un miembro significativo de la familia. Por otro lado, las conductas agresivas de otro significativo, genera aún más complicaciones en las conductas de estos sujetos, llevando a crisis con gran agresividad que se manifiestan en conductas auto y heteroagresivas difíciles de controlar y contener en estas familias. De modo que esta técnica es de gran utilidad en pacientes limítrofes adultos jóvenes o adolescentes poco diferenciados de sus madres que a su vez presentan graves conflictos con los padres. (Stern, D. 1997).
PSICOFÁRMACOS

Tradicionalmente han venido utilizándose los psicofármacos en el tratamiento de los trastornos de la personalidad, existen estudios donde se demuestra su eficacia, mas como una forma de atenuar los síntomas emergentes que como un tratamiento específico. La aparición en los últimos años de diferentes fármacos que actúan sobre neurotransmisores de una forma selectiva, la reducción de los efectos secundarios en otros nuevos fármacos, así como el desarrollo de teorías de la personalidad vinculadas a claros fundamentos biológicos hace que esta área terapéutica cobre hoy en día una renovada importancia.

Los objetivos centrales de esta intervención se fundamentan en disminuir las conductas disruptivas y los síntomas que se observan en el eje I de diagnóstico de estos pacientes.  Los más usados son los antipsicóticos clásicos y atípicos en dosis bajas, los antidepresivos, los estabilizadores del ánimo y los ansiolíticos.

Según las categorías diagnósticas de los Trastornos de Personalidad, podemos decir en forma sintética que en el Cluster A “Pre- psicóticos, raros, introvertidos”, se pueden usar Serotoninérgicos y antipsicóticos.  En el Cluster B “Dramáticos, inestables”, están más indicados los Serotoninérgicos, los   antipsicóticos,  y los estabilizadores del ánimo.  En el Cluster C “Ansiosos y/o temerosos”, se prescriben Antipsicóticos, Serotorinérgicos y Ansiolíticos.

Se plantea que los intentos para dirigir la farmacoterapia basándose en dimensiones biológicas o patrones sintomáticos, no han sido bien establecidos.  Se requiere una mayor investigación en esta área, y de una aproximación cautelosa paso a paso.

El manejo farmacológico en relación a un diagnóstico específico del Eje II no está indicado. Los trastornos del Eje I en pacientes con comorbilidad del Eje II deben tener prioridad en el  manejo con psicofármacos.  El trastorno comórbido del Eje II puede ser un blanco adicional de la terapia cuando se trata de una sintomatología residual del trastorno del Eje I en cuestión.

Algunos comportamientos parecen ser adecuados blancos para dirigir una intervención farmacológica, y también  para la evaluación de su resultado.  Las conductas autoagresivas, el comportamiento suicida repetitivo, la adherencia al tratamiento y comportamientos específicos definidos por cada paciente, serían adecuados para propuestas  farmacológicas distintas.  Estos ejemplos proveen una oportunidad para definir los resultados esperados con un sentido, y eventualmente para testear hipótesis biológicas específicas, como por ejemplo, la importancia de los opióides endógenos en la perpetuación de las conductas autoagresivas.

Las intervenciones farmacológicas pueden ser bien usadas para facilitar la disponibilidad del paciente para otro tipo de intervenciones.  En una situación de crisis, los medicamentos pueden usarse para suprimir un gran espectro de síntomas. En el largo plazo, intentar mejorar la adherencia a otras terapias a través del tratamiento psicofarmacológico, lo que tiene un significativo impacto en el resultado global.

Se recomienda buscar un resultado específico para cada paciente.  Un diseño individual es una estrategia útil para abordar un paciente particular y una forma efectiva de involucrar a la persona en el procedimiento.

El manejo farmacológico debe dirigirse hacia una mejoría de la funcionalidad.  Un resultado importante de cualquier propuesta farmacológica es una mejoría funcional que incluya trabajo familiar y otros aspectos del desempeño del rol social.  En el futuro, los indicadores de calidad de vida también podrán ser usados para medir la efectividad de una intervención terapéutica y para proporcionar una mejor evaluación del balance entre reducción de síntomas, efectos adversos y funcionamiento en varias dimensiones de la calidad de vida.

En resumen, en el futuro podría ser posible dirigir las intervenciones farmacológicas hacia dimensiones psicobiológicas de los trastornos de personalidad.  Sin embargo, esta aproximación requiere de mayor investigación en virtud de hacer conexiones significativas entre estas dimensiones y los resultados clínicos.  En el mediano plazo, los ensayos farmacológicos pueden centrarse en varios aspectos del resultado clínico, y se destaca una aproximación centrada en aspectos del resultado, tales como comportamiento, función, calidad de vida y la relación con los trastornos del Eje I.

A continuación en el cuadro Nº 9, se puede apreciar a modo de orientación, los tipos de medicamentos y los síntomas blancos que estos pacientes presentan. Considerándose una variable cualitativa de primera elección (+++), segunda elección (++), indicación optativa (+) y contraindicación  (-) que puede servir como una guía práctica para el uso de estos fármacos.
CUADRO Nº 9
Tratamiento Farmacológico de los Síntomas Blancos

Síntoma Blanco Antipsicóticos Ansiolítico Antidepresivo Est. del ánimo
Ansiedad +++ + ++
Impulsividad +++ +++ +++
Depresividad ++ ++ +++ +++
Hiperactividad +++ +++
Paranoidismo +++
Perversiones +++ +++
Agresividad +++ + +++
Conducta Obsesiva Compulsiva ++ ++ +++
Labilidad emocional ++ ++ ++
Despersonalización – Desrealización +++ ++
Anhedonia +++ +++ +
Evitación ++ ++ +++
Esquizotipia +++
Retraimiento +++

+++ Ind. 1ª línea ++ Ind. 2ª línea  + Ind. Optativa  – No Indicado

A continuación en el Cuadro Nº 10 se ofrece a modo de orientación clínica  indicaciones en relación a los tipos de trastornos con los tipos de fármacos de elección, considerándose una variable cualitativa de primera elección (+++), segunda elección (++), indicación optativa (+) y contraindicación  (-) que puede servir como una guía práctica para el uso de estos fármacos.
CUADRO Nº 10
Terapia Farmacológica en Relación a los Cluster y al Tipo de Medicamento

CLUSTER A Antipsicóticos Ansiolítico Antidepresivo Estabilizador Del Animo
DP Paranoide +++ + +
DP Esquizoide +++ ++ +
DP Esquizotípico +++ ++ +
CLUSTER B
DP Antisocial ++ ++ +++
DP Límite +++ + +++ +++
DP Histriónico + + +++ ++
DP Narcisista + + + +
CLUSTER C
DP Evitativo + +++ +++ ++
DP Dependiente +++ +++ ++
DP Obsesivo ++ +++ +++ ++

+++  Ind. 1ª línea  ++ Ind. 2ª línea  + Ind. Optativa  –  No indicado
Antipsicóticos

Los antipsicóticos clásicos en trastornos de personalidad son de utilidad en bajas dosis. Mejoran no sólo síntomas de tipo psicótico (disfunción cognitiva, perceptual, ansiedad e ideación paranoide) sino también el ánimo depresivo, la impulsividad y la rabia o agresividad. Si estos últimos síntomas predominan se recomienda agregar inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).   No obstante, los efectos colaterales como síntomas extrapiramidales, acatisia, sedación o hipotensión, son frecuentes causas de abandono del tratamiento. El empleo prolongado de neurolépticos se asocia al riesgo de disquinesia tardía.

Dentro de los antipsicóticos típicos, el Haloperidol, el Flupentixol, la Pimocida, la Clorpromacina, la Tioridacina y la Levopromacina,  han sido demostrados como eficaces, si bien sus efectos secundarios y sus interacciones tienen como consecuencia  una baja adherencia al tratamiento.

Los antipsicóticos atípicos en trastornos de personalidad, por su favorable perfil de efectos secundarios, parecen ser de elección para tratar los síntomas de tipo psicótico de estos trastornos.  No obstante, faltan estudios controlados para obtener conclusiones definitivas.  Por el riesgo de agranulocitosis, la clozapina debe ser un tratamiento de segunda línea para los casos refractarios.  Antes de emplearla  se sugiere revisar el diagnóstico.

La aparición de los antipsicóticos atípicos ha abierto una nueva posibilidad terapéutica con estos pacientes, los trastornos esquizoides, paranoide, esquizotípico, limite y disocial se ven beneficiados  en dosis bajas de estas nuevas moléculas. La Risperidona es el antipsicótico atípico más usado, el uso de Olanzapina, Quetiapina y Zipracidona, también lo he indicado con resultados promisorios y alentadores por sus efectos terapéuticos.  La Amisulpirida tiene un efecto terapéutico interesante especialmente en lo síntomas disfóricos con intensa irritabilidad, siendo un antipsicótico clásico con perfil atípico.

En el cuadro Nº 11, se encontrará un perfil de acción de los Antipsicóticos Atípicos, frente a los síntomas blancos que es frecuente encontrar en este tipo de paciente, a modo de orientación básica, de acuerdo a la experiencia reportada en distintos trabajos.
CUADRO Nº 11
Perfil de Uso de los Antipsicóticos Atípico (Según los síntomas blancos)

Síntoma Risperidona Olanzapina Quetiapina Ziprasidona Amisulpride Clozapina * Aripipraxol
Ansiedad ++ +++ +++ + ++ +++ +
Impulsividad +++ +++ +++ + +++ +++ ++
Depresividad + +++ ++ +++ +++ +++ +++
Hiperactividad ++ +++ +++ +++ +++
Paranoidismo +++ +++ +++ ++ ++ +++ +
Perversiones +++ +++ +++ + +++
Agresividad +++ +++ +++ ++ +++ +++

+++  Ind. 1ª línea ++ Ind. 2ª línea  + Ind. Optativa  –  No indicado
*  La Clozapina aparece como primera indicación en todos los síntomas blancos expuestos en el cuadro, sin embargo, su indicación de primera línea por los efectos colaterales, hay que entenderla con reservas.
Ansiolíticos

Las benzodiacepinas han sido frecuentemente utilizadas en estos desórdenes, en la actualidad solo son recomendables en situación de crisis con síntomas ansiosos, ya que está demostrado que generan dependencia. La Buspirona se ha mostrado eficaz cuando aparece la ansiedad asociada a la agresividad en sujetos abusadores de alcohol.  Por otro lado se ha reportado que algunas benzodiacepinas pueden tener efectos paradojales en algunos casos de descontrol de impulsos, generando una mayor intensidad.  Las benzodiacepinas más recomendables son las de cadena larga, ya que tienen menos efectos adictivos, como el Clonacepam.
Antidepresivos

Los triciclicos han sido utilizados con buenos resultados, pero sus efectos secundarios favorecen los abandonos, así como una cierta tendencia a favorecer episodios disfóricos. Presentan la desventaja de la baja seguridad en conductas suicidas tan frecuentes en estos trastornos, debido a su toxicidad. Los inhibidores selectivos de la recaptación de Serotonina (ISRS) se han demostrado eficaces no sólo como tratamiento antidepresivo, sino como favorecedores de la ansiólisis y un descenso de la impulsividad de estos pacientes, su buena tolerancia favorece la fijación al tratamiento siendo alta su seguridad en conductas suicidas. Los más usados son la Fluoxetina, Paroxetina y Citalopram. Venlafaxina presenta buena capacidad ansiolítica y antidepresiva, buena seguridad, además de un perfil ya estudiado en pacientes con trastorno de personalidad asociado a alcohol y cocaína. Los IMAOS han sido estudiados como tratamiento en estos trastornos comprobándose su eficacia. Su escasa seguridad, su difícil control en estos pacientes hace que su uso en muchos trastornos de personalidad sea más restringido.
Estabilizadores del Ánimo y Anti-Convulsivante

El litio, la Carbamacepina y el Acido Valproico han demostrado eficacia. No obstante, son medicamentos con baja seguridad, la necesidad de determinar niveles plasmáticos, su toxicidad, efectos secundarios e interacciones disminuyen su adherencia.  En los dos últimos años han aparecido una serie de nuevos anticonvulsivantes que han demostrado eficacia como fármacos estabilizadores, su utilización como tratamiento en los trastornos de la personalidad está siendo estudiada en la actualidad con resultados no validados hasta el momento entre los cuales se encuentran lamotrigina, topiramato y gabapectina.

Otros tipos de fármacos la Naltrexona ha obtenido buenos resultados como favorecedor del control de impulsos. El metilfenidato en pacientes con antecedentes de trastorno por déficit de atención en la infancia, tiene indicación en algunos casos.

INTEGRACIÓN CLÍNICA DE LOS MODELOS DE TRATAMIENTO

A continuación referiré  un caso de mi práctica clínica que da cuenta de las posibilidades de integración de las distintas tareas terapéuticas que surgen en el abordaje de estos casos.

Caso Clínico:
C. mujer de 32 años, soltera convive, tiene tres hijos, una de 13 años, una de 3 años y un recién nacido. La paciente vivía con sus padres y hermanos (dos hombres, de 27 y 18 años) y su hija mayor, actualmente está   conviviendo con su pareja. Se desempeña como secretaria.

Motivo de Consulta:
Empezamos a tratar a la paciente a solicitud de sus padres a raíz de una conducta bulímica inmanejable. Se inicia una psicoterapia al momento en  que fue hospitalizada debido a su grave y crónico cuadro de bulimia, acompañado de depresión y sentimientos de ansiedad. Su hospitalización se prolongó por 2 meses, continuando con control  psiquiátrico ambulatorio y psicoterapia 2 veces por semana, tratamiento que se mantuvo por dos años.
Aspectos relevantes de la evolución de la enfermedad

A los 16 años de edad  C.  Presenta la primera crisis de bulimia, debido a que había experimentado un aumento de peso y descubrió que, al vomitar después de comer se sentía más liviana y no engordaba.

La paciente refiere que comía de manera compulsiva, y que mientras lo hacía sentía una mezcla compleja de sentimientos de placer, desesperación y angustia, comenta que gastaba mucho dinero comprándose golosinas  y que a veces pensaba durante todo el día en la comida. La sensación que describe en el momento inmediatamente después de haber tenido un atracón era de mucha culpa y angustia. No usaba métodos evacuativos.

A los 22 años se produce una remisión de la bulimia que coincide con el establecimiento de una relación de pareja que le proporcionaba seguridad y confianza. El cuadro bulímico reaparece al finalizar esta relación.

En cuanto a su historia, la paciente refiere que hasta los cuatro años de edad era una niña normal, muy juguetona y alegre. Sin embargo, asegura que todo cambió desde el día en que contrataron a una asesora del hogar que trabajó durante diez años en su casa. Cuenta que esta mujer la maltrataba física y psicológicamente. Entre los  castigos y maltratos que le infringía se encuentran: golpes en todo el cuerpo  (en partes no visibles, esto es, no le dañaba el rostro) con utensilios como ceniceros o tenedores, obligarla a comer grandes cantidades de comida – a veces en mal estado- sin importar si ella tenía o no hambre, la encerraba en la casa, sin darle permiso para ir al colegio, incluso C repitió quinto básico porque la empleada la dejaba en casa haciendo el aseo. Además, no la dejaba recibir visitas, ni tener amigas.

La asesora del hogar amenazaba a la paciente de muerte si ésta contaba algo de lo sucedido a sus padres. Estos últimos no se percataban de la situación, ya que cuando llegaban del trabajo la empleada cambiaba radicalmente de actitud. Este hecho – el que sus padres no se dieran cuenta- la paciente lo relata con mucha rabia y pena.

A los catorce años de la paciente, la empleada fue despedida de la casa por razones que  C desconoce. De esa época recuerda que fue su gran momento de libertad. Comenzando a llevar una vida de libertinaje, en donde los excesos marcaban la pauta de sus conductas. Vagaba borracha por las calles a altas horas de la madrugada, consumía drogas tales como marihuana y cocaína.  Cometía excesos sexuales con muchachos a quienes no conocía. Es así como a los quince años queda embarazada de una relación pasajera. Relata que durante una semana tuvo relaciones con dos muchachos y, por lo tanto, no sabía quien era el padre de su bebé.

En cuanto al embarazo y post parto, C. relata que le costó muchos esfuerzos establecer una relación con su bebé, le costaba amamantarla debido a no haber preparado sus pechos para esto, por lo que la lactancia duró no más de un mes  y medio. Además, cuenta que no soportaba verla llorar, que se sentía inútil y la  dejaba sola hasta que se calmara. Como veremos más adelante, la relación de esta madre con su hija ha sido muy conflictiva y de muchas ausencias. Posteriormente al embarazo, la paciente hace una dieta por un año apoyada por  fármacos, en la cual logró bajar de peso, sin embargo al finalizar la dieta, recuperó y dobló su peso inicial, presentando por primera vez un cuadro bulímico.

Al momento de comenzar el tratamiento, a los 27 años, C  tenía una relación de un año con un joven que fomentaba su descontrol de impulsos, incitándola a beber anormalmente, y a cometer excesos adictivos en general. Incluso, decidieron vivir juntos en  otra ciudad, abandonando C a su hija y dejando el trabajo y a su familia.  La relación de pareja era muy inestable, y  ocasionalmente engañaba a su pareja con hombres que conocía por la noche y de quienes no recuerda ni los nombres. Es importante señalar que antes de esta pareja, C tuvo una relación de unos meses con un joven VIH positivo, con quien tuvo relaciones sexuales sin tomar ninguna precaución para evitar el contagio.

Actualmente, la paciente tiene una pareja de hace dos años, quien la ha apoyado en su tratamiento y le da seguridad y estabilidad. Un hombre bastante mayor, con el cual convive 3 años. C. tiene dos hijos de esta relación, constituyendo una familia. El segundo embarazo le hizo resurgir miedos y ansiedades básicas, se sentía confundida, sobre demandada y además tenía  miedo de recuperar el peso perdido durante los últimos meses. El tercer embarazo fue bastante complejo, reproduciéndose su sobrepeso en forma muy riesgosa tanto  para el bebe que esperaba como para  sí misma.
Diagnóstico Multiaxial

Eje I Síndrome depresivo
Bulimia
Síndrome de descontrol de impulso

Eje II Trastorno de Personalidad masoquistas, con rasgos esquizoides, depresivos e histriónicos

Eje III Obesidad mórbida

Eje IV Maltrato infantil
Grave disfunción familiar en la familia de origen
Enfermedad grave psiquiátrica de la madre
Padre con personalidad sádica
Hija mayor con paternidad confusa

Eje V Al momento de iniciar el tratamiento tenía un 20% de capacidad funcional, ya que la bulimia era incontenible. Actualmente 90% está trabajando y criando a sus hijos.
Tratamiento Psicoterapéutico

  1. sufrió un importante abandono por parte de su madre en la temprana infancia. Hasta los cuatro años, ella conocía un mundo que era seguro, estable, en el cual podía confiadamente experimentar y conocer la realidad. Una realidad en la que sus emociones y sentimientos eran válidos y aceptados por los demás. A una corta edad, su madre comienza a deprimirse, estado que la apartó afectiva y físicamente de su hija, quien recuerda a una madre con la mirada siempre esquiva o, simplemente con las puertas del dormitorio cerradas para ella.

Luego llega a su vida una mujer que se suponía la cuidaría y se haría cargo de ella, sin embargo lo que se produce es un quiebre en la realidad de C. Quien debía proteger en realidad se transforma en un ser maltratador, humillador; arrebatando todas las posibilidades de mantener una coherencia entre las necesidades de cuidado y la realidad de maltratos. Los distintos y permanentes maltratos van produciendo un quiebre que se manifiesta en una escisión defensiva de la paciente, desde donde surge un falso sí mismo, que le permite mantenerse alejada del dolor. Ella reprime a tal punto cualquier emoción, generándose un congelamiento de los afectos, que llegado un momento no logra reconocer sus sentimientos y emociones como parte de ella, formándose así, un cascarón autista defensivo  que la aleja en primera instancia del dolor, pero que además, invariablemente le impide vincularse afectivamente con  el mundo que la rodea, constituyendo su rasgo esquizoide.

Posteriormente, la ama de casa se va y la realidad se vuelve menos amenazante, no obstante en su mente ya se ha establecido un escotoma, un lugar de no retorno, en donde los afectos siguen siendo peligrosos. Comienza, entonces, una búsqueda frenética por rescatar el amor y los cuidados maternos. Sin embargo, como el trauma se ha generado justamente a nivel de los afectos y del vínculo con la cuidadora, C. realiza esta búsqueda patológicamente, intentando ‘llenarse de mamá’ de manera destructiva, comenzando ingestas de sustancias toxicas (alcohol y drogas), promiscuidad y, posteriormente ‘llenándose’ de comida, que ella ha significado en las sesiones de psicoterapia como ‘comida-mamá’.

Este aspecto destructivo de sus conductas, se ha entendido como la internalización de un vínculo degradante, humillante y violento, que posteriormente se transformó en parte de su sí mismo falso, el cual ha perpetuado los maltratos y agresiones ahora desde ella misma, hacia sí misma. Además, la bulimia y en general sus excesos, tienen relación con una forma de, por una parte, identificarse con, o de incorporar el objeto amado abandonador, pero por otra, un triunfo maniaco sobre este objeto, al expulsarlo de su cuerpo; lo anterior basado en el odio y la rabia por el abandono. De este modo, los ejes centrales de la psicoterapia giraron en torno a crear un vínculo terapéutico que fuera lo suficientemente fuerte y estable para que C., quizá por primera vez en su vida, sintiera que había alguien que estaba ahí para ella, para entenderla y para ayudarle a comprender su mente; en definitiva, una persona que ejerciera con ella una función  materna, que le prestara mente para poder elaborar sus propios aspectos intolerables. De esa manera, el esfuerzo terapéutico se centró también en que C. Pudiera integrar los aspectos escindidos de la realidad y de su sí mismo con el fin de capacitarla, en un proceso largo y profundo, para hacerse cargo de su dolor, del mismo modo que de sus afectos amorosos.
Terapia Familiar

Se realizaron sucesivas intervenciones familiares donde se trabajó por un lado la escisión de la realidad que era un denominador común entre los miembros de la familia, logrando que se integrara esta experiencia traumática que había vivido C. Y, en consecuencia, que sus padres pudieran experimentar compasión por su hija para, desde entonces, poder acogerla en su dolor y ayudarla a seguir adelante. En esta misma línea se  intervino en función de reestablecer  y delimitar los roles de este sistema familiar, permitiendo que los padres, y en particular la madre, ejercieran su rol de cuidado y protección que se había mantenido ausente desde la infancia de C por razones de una depresión de evolución crónica en una personalidad con rasgos esquizoides, dado que esta madre también fue maltratada en la infancia. Generándose además, una red de protección ante las conductas impulsivas y autoagresivas de C.
Terapia Vincular

Se trabajó la relación de C. Con su hija de 13 años, quien en virtud del trastorno de personalidad de su madre había sido parentalizada por ella y, por lo tanto, funcionaba de una manera sobreadapatada haciéndose cargo de asuntos que no le correspondían a su corta edad. La psicoterapia individual permitió que C. lograra internalizar una función materna que en un primer momento se tradujo en conductas de autocuidado, y en un segundo momento se manifestó en un interés por constituirse ella en una buena madre para su hija, tema que también se trabajó en la terapia vincular entre madre e hija.
Hospitalización

  1. fue hospitalizada en un momento en el que su descontrol de impulsos era riesgoso para su salud, tanto física como mental. Su hospitalización se prolongó por 2 meses, durante este periodo se realizó un control de los horarios de alimentación acompañado de una dieta realizada por una nutricionista, con el fin de enseñar a C. a alimentarse de una forma adecuada. Se pusieron metas de peso y se inició un tratamiento farmacológico destinado a controlar síntomas blancos como el descontrol de impulso, la depresión y los grandes montos de ansiedad que inducían bulimia y decaimiento. Además de generar un vínculo terapéutico con ambos terapeutas, ya que la paciente había iniciado anteriormente tres o cuatro tratamientos que interrumpió, dado el enfoque unimodal de los terapeutas. El tratamiento continuó con control psiquiátrico ambulatorio y psicoterapia 2 veces por semana.

Tratamiento Farmacológico

Durante la hospitalización se utilizó levopromacina en dosis de 50 mg. tres veces al día, para contener la angustia intensa que implicó la imposición de no hacer bulimia, bajo vigilancia las primeras semanas.

Se indicó Fluoxetina en dosis de 80 mg.  diarios, como antidepresivo, para controlar su impulsividad y contribuir al control del apetito. Sibutramina, 15 mg. 2 veces al día, como anorexígeno.

La ilustración de este caso clínico nos muestra que el tratamiento integrado  mejora las posibilidades del paciente con un trastorno de personalidad, ya que aborda los distintos aspectos de la vida que se ven alterados con la presencia de éste.

A modo de síntesis general podemos decir que el diagnóstico multiaxial, nos da un mapa del territorio a recorrer en el tratamiento de estos pacientes del cual se  desprenden distintas líneas terapéuticas o caminos de este recorrido que confluyen en un objetivo general, mejorar la calidad de vida de estos sujetos.  Este diagnóstico siempre nos va a dar la pauta por donde partir. El eje I comanda las indicaciones, el eje II nos orienta acerca de la estructura mental del sujeto, los ejes IV y V son fundamentales para decidir formas de intervención, ya sea en hospitalización, intervención en crisis, instituciones intermedias, entre otras.

Entonces, el diagnóstico multiaxial nos orientará en qué aspectos hay que intervenir y de qué forma. A modo de ejemplos, podemos decir que no es lo mismo un síndrome depresivo con un trastorno de personalidad depresivo a la base, que el mismo síndrome depresivo con un trastorno narcisista de personalidad en el eje II. Esto, además se puede correlacionar con el eje IV ya que entre los factores desencadenantes, probablemente encontraremos distintos aspectos de la vida que están funcionando como estresores en cada uno de estos casos. En esta misma línea, es más probable que un trastorno obsesivo genere síntomas depresivos si es que tiene problemas en el trabajo; no así un trastorno de personalidad depresivo, en el cual es más probable que sea una separación o un abandono el que encontremos en el eje IV.

El modelo multiaxial nos permite, además elegir el punto de urgencia de la intervención; priorizar las tareas terapéuticas es fundamental en el momento de consulta, con o sin crisis. La crisis necesitará intervenciones más directivas institucionales (hospitalización, centro diurno) y  farmacológicas. Las consultas sin una crisis evidente nos orientará en una  línea psicoterapéutica fundamental con intervenciones familiares y síntomas blancos que puedan tratarse con un enfoque psicofarmacológico.

En este ejemplo clínico he elegido, el Caso C con un enfoque multimodal y multiprofesional que permitió contener la agresión infantil que no había sido diagnosticada y por ende, no había sido tratada hasta entonces. La favorable evolución observada está dada por el mejoramiento de la calidad de vida de la paciente y la capacidad de desarrollo personal. Actualmente esta compensada con tratamiento farmacológico y controles psiquiátricos esporádicos.

 

 

CONCLUSIONES

Es importante tener una nosología común o comparada que permita homologar estos cuadros clínicos de difícil diagnóstico, y que se hacen más confusos si es que estamos denominando con distintos diagnósticos a situaciones similares o dando iguales nombres a aspectos clínicos distintos.

Es importante tener en cuenta la alta prevalencia de los DP, lo que significa que los encontraremos en todas las instancias de la red de salud mental (13% de Prevalencia en población general, 20% o más en la población psiquiátrica).

Su complejidad diagnóstica y terapéutica requiere de equipos expertos para poder derivar adecuadamente al sujeto al lugar de la red más apropiado para los requerimientos terapéuticos en el momento de la consulta.

Los trastornos de personalidad,  por su polisintomatología y cronicidad en muchos de los casos, requieren de mayor cantidad de atenciones en la red de salud mental, en donde se debe hacer un esfuerzo especial en el diagnóstico,  incluyendo a la familia al momento de comunicar este diagnóstico dado que muchas veces nos quedamos con estos diagnósticos archivados en una ficha clínica sin que hayan sido útiles para el paciente, por que este  lo desestimó y la familia no se enteró de este diagnóstico, sólo lo sufre diariamente en las distintas conductas disruptivas y en síntomas crónicos. Este mismo diagnóstico incluye hacer una estimación pronóstica.

Es necesario continuar haciendo este esfuerzo integrativo de las distintas escuelas del conocimiento psicológico y desde la neurobiología, a objeto de poder clarificar mejor la nosología de este tipo de cuadros clínicos. Asimismo, la integración de los distintos aportes del conocimiento, necesariamente, tendrá un efecto en la práctica clínica que permitirá una mayor eficacia terapéutica en estos complejos casos de la clínica psiquiátrica y psicológica.

El  pronóstico de los trastornos de personalidad suele ser malo, especialmente en las estructuras más bajas en la nomenclatura de Kerneberg si no se aborda eficaz e integralmente.

La farmacoterapia de los desórdenes de personalidad debe ser considerada como coadyuvante a la psicoterapia. La psicopatología del paciente limítrofe se encuentra mayoritariamente en el dominio de las relaciones interpersonales, al margen del actual espectro psicofarmacológico. Una farmacoterapia efectiva posibilita que el paciente se comprometa en una psicoterapia productiva. Sin embargo los fármacos no curan el carácter y nunca sustituyen el trabajo de la  psicoterapia.

El trastorno de personalidad es una alteración crónica y multidimencional. Ninguna medicación es efectiva para tratar la multiplicidad de síntomas. El efecto de los tratamientos  unimodales es modesto y lo habitual es la presencia de síntomas residuales.

En cuanto a las psicosis intercurrentes, se puede decir que los síntomas de tipo psicótico son frecuentes en los trastornos de personalidad, especialmente en los trastornos esquizotípico, límite y paranoide.  La vulnerabilidad al delirio puede estar relacionada con las disfunciones cognitivas detectables en estos pacientes.  Los síntomas psicóticos y las disfunciones cognitivas pueden estar reflejando una alteración de la neurotransmisión dopaminérgica.
Ventajas del Tratamiento Multimodal

Como se trata de cuadros clínicos complejos su resolución corresponde a estrategias también complejas que deben integrar el diagnóstico multiaxial con intervenciones en las líneas desarrolladas en este capítulo: farmacológica, psicoterapéutica familiar e individual y las intervenciones institucionales.

La contratransferencia (sentimientos de enojo,  impotencia, pena, agotamiento, sobreprotección, etc.) que generan estos pacientes no siempre es posible  ser  abordada uniprofesionalmente, por lo cual las tareas terapéuticas deben repartirse en varios profesionales coterapeutas lo que genera una continuidad de tratamiento porque en algunos momentos, si se trataran individualmente, las terapias quedarían interrumpidas. Un terapeuta complementa y ayuda a mantener la relación del paciente con ambos terapeutas, esto disminuye la sobrecarga de un terapeuta, y permite acortar los plazos de tratamiento.

Si abordáramos con un criterio sindromático un cuadro clínico podríamos hacer el diagnóstico de fobia o de histeria y tratarlos con psicoterapia o farmacoterapia. Sin embargo se nos queda afuera, la estructura mental del sujeto, que va a repetir esa fobia o esa histeria  en otros momentos, o va a reaparecer en un conflicto conyugal.

El abordaje estructural permite estar prevenidos para continuar una intervención que modifique parcialmente la estructura productora de síntomas. Muchas veces estas estructuras son inabordables psicológicamente, sin antes hacer una aproximación farmacológica que posibilite el acceso psicoterapéutico.

Ahora, si fuera un solo terapeuta el que interviniera, pero con la estrategia multimodal, éste tiene más posibilidades de no agotarse en el intento psicoterapéutico que si dispone de un solo modelo estratégico de abordaje. Esto requiere, en todo caso, de una flexibilidad terapéutica y de la capacidad de integrar los distintos modos terapéuticos propuestos en el momento oportuno del tratamiento. La supervisión en estos casos es básica para poder entender aspectos contratransferenciales que estos sujetos producen en el terapeuta.
Factibilidad de Implementación

En mí experiencia, he podido participar tanto en el ámbito público como privado de equipos terapéuticos multimodales. En el ámbito privado, podría constituir una desventaja el costo de una intervención como la propuesta. Sin embargo, el acortamiento del tiempo de tratamiento revierte esta desventaja. En el ámbito público, consideramos factible implementar este esquema, ya sea con personal altamente especializado o con profesionales en formación adecuadamente supervisados, lo que en sí es una ventaja porque está preparando nuevos terapeutas para una patología prevalente en nuestro país.

El alto costo en horas profesionales de estos tratamientos, podría constituir una desventaja. Sin embargo, se reduce dado que ese paciente tratado uniprofesionalmente probablemente fracasará, iniciando un sin fin de nuevos tratamientos, sin terminar ninguno. Así tenemos los policonsultantes tanto en el ámbito privado como en el público que gastan recursos de salud mental, sin los resultados satisfactorios esperados por ellos, por sus familiares o por los terapeutas.

La persona portadora de un trastorno de personalidad  es una compleja realidad humana y clínica que constituye un desafío para cualquier profesional de la salud mental que  emprenda la tarea de ayudarlo terapéuticamente. Por otro lado, la alta incidencia y prevalencia clínica de estos desordenes  no nos excluirá de encontrarnos con gran frecuencia con estas personas en nuestra práctica.  Si somos reduccionistas en nuestro quehacer, le ofreceremos un diagnóstico insuficiente y le trataremos el síntoma o el síndrome del eje I, ofreciéndole la técnica terapéutica que más practicamos, farmacológica o psicoterapéutica o ambas.  Y habremos puesto a la persona “en una jaula terapéutica”, que coarta a veces las alas, de la cual terapeuta y paciente se podrán escapar, ya sea con un abandono por parte del paciente o una actuación contratransferencial que pase desapercibida, por ejemplo: no contestar un llamado o una hora equivocada, etc. O un rechazo conciente debido a las proyecciones intolerables de partes del sí mismo del paciente.

Integrar más factores al análisis con los ejes diagnósticos, más teorías que ayuden a este diagnóstico, más profesionales que intervengan en el mismo, e integrarlos adecuadamente en las tareas terapéuticas,  compartir y tolerar las diferencias y dudas teóricas y clínicas es más difícil, sin embargo a la larga más eficaz, pudiendo ayudar a salir mejor a un sujeto sufriente de una “jaula” personal de defensas y actuaciones destructivas, sin ponerlo en otra  “jaula” de directrices terapéuticas basada en un solo esquema teórico que lo coarten, sino que en una estrategia de desarrollo que le posibilite una salida a su patología que no le fue posible iniciar antes o que le ha estado privada por razones biológicas, sociofamiliares o ambientales al momento de consultar con su crisis.

Prof. Dr. Raúl Riquelme Véjar
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