Trauma y abuso sexual

 

TRAUMA Y ABUSO SEXUAL: Psicoterapia Psicoanalítica

INTRODUCCION

Diversos estudios han mostrado como el abuso sexual pasa a constituirse en una agresión que contacta al individuo con sus temores más profundos de desintegración frente a lo cual se siente indefenso y sin posibilidad de control por la presencia de esta fuerza que lo supera y que acomete en su contra.

Ahora bien, cuando este abuso es de naturaleza sexual y además adquiere características de incestuoso, entonces los efectos se amplifican debido a que el victimario, como ser significativo, asume connotaciones de bueno y malo a la vez, protector y agresor simultáneamente.

En este sentido el abuso sexual, es una situación traumática desestructurante para la persona que la vive, la cual deja una herida o una impresión tal que impacta en el desarrollo de quien lo experimenta. (Haynal, 1989).

Como introducción al tema consideramos importante entender las conceptualizaciones freudianas acerca del concepto de trauma.

En la obra de Freud pueden distinguirse dos momentos o explicaciones para la comprensión o teorización acerca de los orígenes del trauma: teoría de la seducción infantil y el trauma psíquico o de la fantasía.

  1. a)   Teoría de la Seducción Infantil:Este primer momento se refleja en sus planteamientos en “La Herencia y la Etiología de la Neurosis” (1896) donde señala que a la base de los trastornos neuróticos e histéricos existiría una situación o experiencia real de seducción o abuso sexual ocurridas en períodos más o menos lejanos de la infancia a causa de actividades sexuales perversas de un adulto hacia el niño quien sufre esta experiencia de manera pasiva, lo que originaría el trauma. Agrega que en la infancia las impresiones dejadas por el trauma no provocarían los trastornos totales debido a que el niño carecería de los elementos para poder dar sentido a lo sucedido, sin embargo desde la pubertad estos elementos estarían a su disposición posibilitándose la reinscripción del trauma, reactivándose (aprés-coup) con mayor eficacia debido a la mayor capacidad para integrar y comprender los contenidos sexuales vividos en la infancia, es decir, a partir de la pubertad la misma situación u otra que pudieran evocar a la primera le otorgarían un nuevo sentido a la vivencia displacentera produciendo un afecto sexual displacentero.
  2. b)   Trauma Psíquico:Aparece el segundo momento en la explicación del trauma en donde Freud, a partir de las dudas de la vivencia del hecho traumático, señala que el trauma no habría ocurrido realmente y que en tal sentido podría tener carácter imaginario o haber sido fantaseado. Con este planteamiento Freud desecha la relevancia del trauma externo y se orienta a la noción de trauma psíquico, el que sería producto de situaciones potencialmente traumáticas y el conflicto que los deseos originaba en el yo, ante los cuales el yo se defendería escindiendo de la conciencia el contenido traumático.

Apunta como factor traumático al conflicto existente entre las representaciones de vivencia, deseos y fantasías y las representaciones morales del yo.

Es así como la noción de trauma pasa a constituir una dimensión perteneciente esencialmente al mundo interno, perdiéndose la ligazón entre su definición de trauma y la experiencia real de una agresión sexual. Podemos ver como para Freud existe una situación, externa o interna, precipitante que el yo afronta de diversas maneras, siendo lo esencial la experiencia de impotencia por parte del yo a la vista de una acumulación de excitación. Toda estas ideas se ven reflejadas en “Más allá del principio del placer” (1920).

En esta revisión del trauma es importante destacar los postulados de Ferenczi, quien lo aborda desde la perspectiva de la teoría de la seducción, señalando que uno de los aspectos que resulta traumático en el caso de la agresión sexual a un menor, es la no correspondencia entre los deseos del niño y los deseos del adulto, donde el primero busca al adulto por una necesidad de ser querido a través del lenguaje de la ternura, y el segundo confunde esta actitud como una incitación sexual de una persona adulta.“Sienten erróneamente el juego del niño como si se tratara de deseos de una persona sexualmente madura, o bien se permiten – ciegos a toda posible consecuencia – dejarse sacar de quicio” (Ferenczi, p. 144).

En el presente trabajo expondremos el tratamiento con psicoterapia psicoanalítica de una mujer abusada, que ingreso al sector cuatro del Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”, fue tratada por una alumna en práctica y debidamente supervisada, se relatan las etapas del tratamiento y en la discusión se ilustra el caso con la bibliografía consultada, se proponen algunas conclusiones y sugerencias. (1)

(1) Se presenta el caso de Pilar, cuyo nombre es supuesto al igual que el de los familiares a objeto de mantener la confidencialidad del caso.

MATERIAL CLINICO

Motivo de consulta La paciente Pilar, soltera sin hijos, de cincuenta años al momento de consultar, llegó al instituto psiquiátrico, en el año 1986 y desde entonces había sido atendida en forma ambulatoria por depresiones recurrentes. Desde esa fecha tuvo cuatro psicoterapias breves, de una duración máxima de veinte sesiones. En marzo del año 2000, ingresó al sector cuatro, por ideación e intento suicida (se lanzó a un vehículo resultando ilesa), y por primera vez, es hospitalizada.

Al indagar acerca del motivo de conducta, la paciente manifiesta que se sentía muy deprimida porque se enfermó de Esofagitis y su familia no mostró preocupación por ella. La paciente señala: “no he hecho nada con mi vida, siempre he vivido la vida de los demás”. Se realiza el diagnostico de Depresión Mayor y Personalidad con rasgos Depresivos y Masoquistas. Se indica tratamiento farmacológico y psicoterapéutico, además de un periodo de hospitalización.

En el proceso psicoterapéutico se realizaron cinco entrevistas diagnosticas y una de devolución, se indicó una psicoterapia de orientación psicoanalítica, con dos sesiones semanales, de tiempo indefinido.

Egreso del sector el 13 de julio del año 2000, y la psicoterapia continuo en forma ambulatoria. El proceso terapéutico tuvo una duración de un poco más de tres años, y la paciente asistió siempre de manera regular.

 

Historia personal

La paciente es dueña de casa, vive con su hermana mayor Rocio (74 años), separada hace seis años de una convivencia de más de cuarenta años con un hombre llamado Gonzalo, y su hermano Sebastian (61 años) que es alcohólico, también separado. Tiene otra hermana llamada María (71) que es casada y vive en otro lugar.

La paciente es la menor de una familia constituida por el padre, la madre y ocho hermanos. El padre era alcohólico y trabajaba como panadero, la madre trabajaba en su casa como lavandera o de asesora del hogar. Ambos fallecieron, al igual que cuatro de los ocho hermanos. De niña, vivió en la casa paterna, con la hermana mayor y el conviviente de esta, Gonzalo de 35 años en aquel entonces, quién abusaba sexualmente de ella, desde que tenía 5 años.

La paciente refiere que el abuso fue sin penetración hasta la edad de 12 años y desde los 12 y los 14 años con penetración. La familia nunca se entero de lo ocurrido. La paciente señala:  ” yo no tuve niñez, mi mamá confiaba en él y dejaba hasta que me bañara “, en otra oportunidad recuerda: ” Tenía cinco años cuando me tire a una noria (pozo), caí en la parte del terreno y me sacó Gonzalo, toda la familia estaba agradecida porque supuestamente me salvó, mi mamá me pegó……. yo le dije: yo me quiero morir”.

Cuando tenía 14 años, la paciente comenzó hacerse cargo de cuatro sobrinos,  hijos de su hermano Sebastián, que se separó y se trasladó con sus hijos a la casa paterna. La paciente señala que crió a su primera sobrina por decisión propia. La quería mucho y además como dormía con la niña y andaba con ella para todas partes, Gonzalo no pudo seguir acosándola. La paciente cuenta que desde esta edad comenzó a trabajar como costurera o haciendo el aseo en casas. Cuenta que estudio hasta sexto básico “porque no podía pensar”.

Posteriormente a la edad de 18 años tiene una primera relación de pareja, la cual mantiene por dos años. Cuando se acerco a un plano más intimo (la posibilidad de tener relaciones sexuales), la paciente finalizó dicha relación. Posteriormente ocurrió lo mismo con diferentes parejas.

Cuando tenía 25 años, su padre fallece de un accidente vascular encefálico. La paciente relata que se sintió muy afectada por este hecho, debido a que a pesar de que su padre era alcohólico, era la única persona que le expresaba cariño, “me decía eres la negrita que más quiero”.

Posteriormente a la edad de 39 años, su madre fallece de infarto al miocardio. Dos años antes la paciente había sido informada, por médico tratante, que su madre iba a morir. Guarda esta información en secreto sin decírselo a nadie y al poco tiempo de enterarse del mal pronostico de la madre dejó prácticamente de hablar por siete meses. El día que su madre muere ella había salido. Relata que sus hermanos la hicieron sentirse culpable, pues se suponía que ella estaba a cargo.

Manifiesta haberse sentido muy sola y decide tener relaciones sexuales con un ex pololo, sobrino de Gonzalo, del cual se había sentido enamorada, pero sólo siente rechazo y se aleja de él.

A la edad de 46 años comienza una relación con un hombre 13 años mayor que ella. A los dos años, tuvo relaciones sexuales. Sintió nuevamente rechazo y terminó la relación. Posteriormente volvió con él y la  relación perduró hasta que la paciente fue hospitalizada. Desde entonces relata haberse alejado de él.

 

 TRATAMIENTO PSICOTERAPEUTICO

1.- Proceso de entrevistas diagnosticas y devolución

En toda esta etapa la paciente trae el material en forma clara y fluida y se muestra atenta, parece complaciente y con deseos de agradar.

Al indagar la historia de vida de la paciente, los principales temas son el abandono en su infancia, el abuso sexual y principalmente su miedo a tener que cuidar a Gonzalo, debido a que este estaba en el año 2000 enfermo de Alhzeimer. La familia contemplaba la posibilidad de trasladarlo a la casa de la paciente para que ella lo cuidara. Es en ese momento cuando la paciente se enferma, se deprime más y es hospitalizada.

Trae abundante material de sueños donde, a veces se ve como una niña pequeña que corre, se esconde y Gonzalo la viola, y en otros momentos se ve más grande, donde ella desafía a Gonzalo diciéndole; “házmelo ahora, hazme daño ahora”.

Como una primera hipótesis diagnostica se aprecia en la paciente como ha repercutido profundamente en la personalidad de la paciente y en su vida el trauma de abuso sexual, en donde prevalece en ella la vivencia internalizada de daño, de desprotección, de una dinámica sadomasoquista, que no le permite sentirse contenta. Muy por el contrario prevalece en ella la culpa, los aspectos depresivos y su deseo permanente de no vivir.

En la devolución se le muestra a la paciente que el abuso, ha sido para ella una situación traumática que parece estar constantemente presente en su vida actual. Ella se pone siempre en una actitud pasiva, con miedo, donde los otros la pasan a llevar y abusan de ella, donde nadie la escucha.

Se propone una psicoterapia de tiempo indefinido de dos sesiones semanales. Esta indicación tomó en cuenta las hipótesis diagnósticas que se tenían, la alta motivación de la paciente por venir, la necesidad de profundizar en aspectos de la historia de abuso de la paciente. Además ella se vinculaba con facilidad. Respecto de su capacidad intelectual, parecía más inteligente de lo que algunos datos de su vida podrían señalar y de un lenguaje que a veces parecía empobrecido.

La paciente mantuvo controles psiquiátricos en donde se indicaron psicofármacos ansiolíticos y antidepresivos.
2- Proseso Psicoterapueutico.

Etapa inicial. Mejoría de síntomas y mantenimiento con apoyo

En esta etapa, la paciente que, durante las entrevistas, se había comunicado con facilidad, muestra dificultad para hablar: lenguaje empobrecido y gran dificultad de pronunciación  especialmente cuando se conecta o habla de las situaciones que la angustian (Dislalia psicógena). Después de esos momentos, la paciente habla mejor.

Como una primera impresión en este proceso, la paciente de 50 años, mantiene en la transferencia, una actitud de una niñita pequeña, con una exigencia constante, interminable y  quejumbrosa. No puede precisar lo que realmente siente, o lo que le pasa y menos ponerle palabras. En toda esta etapa aparece complaciente, sumisa, tendiendo agradar. Sostiene con gran idealización hacia la terapeuta  y hacia el psiquiatra que la atiende, que se preocupaban mucho de ella y que está muy agradecida por todo.

En esta etapa priman las intervenciones de apoyo, sobretodo en el periodo que es dada   de alta de su internación, pues la paciente se resiste a volver a su casa primando en ella sensaciones de abandono y angustia de separación.

La paciente tolera irse a su casa con cierta dificultad, pero confiando en que la puedan seguir atendiendo. Posterior a ello acude a las sesiones quejándose constantemente que se siente sola, que en su casa la tratan como una empleada, que no valoran lo que hace. Ella siempre se posterga fijándose en los demás, se queda con lo malo, permaneciendo pasiva. Rápidamente reacciona a las intervenciones que se le hacen y comienza a tener conductas con mayor iniciativa, a pasarlo mejor y a salir más.

En este periodo, la paciente trae una nueva información, que había permanecido oculta. Cuenta que después que murió su madre, comenzó a correr el rumor de que ella podría ser hija de su hermana Rocío. Ella la confronta preguntándole acerca de la veracidad de este rumor, y Rocío lo niega rotundamente, sin embargo, no queda del todo convencida y se le ocurre que ella pudiera ser, entonces, hija de Gonzalo.

 

Segunda etapa. La interpretación produce un cambio importante

Después de casi cinco meses de psicoterapia, el proceso tiene un vuelco importante a partir de un lapsus linguae que comete la paciente y que, al ser mostrado provoca reacciones transferenciales que habían permanecido ocultas hasta entonces.

La paciente había traído como material la enfermedad de Gonzalo y dice:”Tal vez lo odio, tal vez me da más odio la pena de mi hermana o tal vez si estuviera yo cerca de él, no estaría vivo, porque yo no haría nada con él…por él”. La terapeuta le dice: ¿con él?, la paciente mira fijamente, se queda un momento en silencio y responde en forma tajante “Por él”.

A partir de ese momento la paciente comienza a mostrar rabia hacia la terapeuta pero comienza un trabajo más profundo. Es claro que Pilar se torna activa, con mayor protagonismo de su vida.

En la sesión siguiente la paciente, con gran dificultad de pronunciación señala; “Me cuesta hablar todavía y quería decirle algo…..” “La sesión pasada la encontré diferente, fue como entrar y encontrar otra persona”, “Sentí como que estaba molesta, no sé sí con alguien más…..” “La vi como a una de mis sobrinas y que tenía problemas y no podía ayudarla”.

En esta etapa aparecen sueños, uno de ellos es el siguiente; “Soñé con un canal, donde a un lado estaban los malos y al otro lado los buenos. Andábamos todos armados. Yo estaba en un rincón, en el lado de los buenos, pero yo no disparaba, solo tomaba el arma. Y en un momento como que me habían disparado a mí y quede coja. Después como que todo cambia y se transforma en una playa, y yo estaba con una nieta sobrina, la Valentina que tiene cinco años. Había mucho barro y todo ese barro se transformo en arena. Todo se veía tranquilo, porque yo estaba con Valentina, yo estando con un niño soy feliz”.

Quizás este sueño da cuenta de lo que esta sucediendo en el proceso terapéutico, donde  la paciente muestra los impulsos, las fuerzas dinámicas, a través del canal. Aparecen los buenos y los malos, la disociación, es decir, representa la lucha entre las partes más buenas, más amorosas y sus aspectos más primitivos y agresivos. Hay contenidos sexuales, no dispara, pero toma el arma, el pene, en forma pasiva. Ella en esta lucha queda coja, la violación, queda sin algo. Los malos que disparan representan también aspectos “malos” de ella misma. Luego ya no hay canal, está en la playa y sostiene sus cinco años.

En esta segunda etapa la paciente ya no aparece como una niñita demandante y sumisa. Se ve más grande, hablando y dirigiendo las temáticas a los sentimientos que le afectan. De hecho en una de las últimas sesiones de esta etapa, la paciente logra asociar diferentes situaciones, donde finalmente recuerda que ella fue abusada con penetración cuando era más niña, alrededor de los seis años, y no a los doce como en un comienzo señalaba.

 

Tercera etapa. Ambivalencia hacia el abusador.

En este período se comienza a mostrársele a la paciente que no solo ha odiado a este hombre, sino que también lo ha querido mucho. Que siendo niña no lograba entender que, por un lado sintiera rechazo, rabia, deseos de escapar, etc. y que por otro lado, se sintiera seducida por este hombre que le hacía cariño, se preocupaba por ella, cuando nadie más la miraba, ni se preocupaba de ella.

La paciente, a pesar de sus resistencias, acepta estas interpretaciones y ahora no solo habla del rechazo y rabia que siente hacia su cuñado, sino que por primera vez habla acerca del amor que le tuvo a Gonzalo en su infancia, como estos sentimientos la complican y la confunden. La paciente señala; ” Si usted lo conociera, por la forma que es toda la gente lo quiere…….. y tal vez cuando niña también lo quise”.

En forma paralela, paulatinamente comienza a conectarse con sentimientos de culpa sin entender porque la siente. Dice; ” ….siempre me he sentido culpable, me han dicho muchas veces que no, usted misma, yo trató de pensar que no soy culpable, pero hay algo que se cruza en mi mente y no puedo evitarlo”.

Desde ese momento el trabajo se centra en lo que se le “cruza” en su mente y que no puede entender. Aunque ella, por un lado siente que no es culpable, porque era una niña pequeña que no podía defenderse, comienza a sentir que no era una muerta pasiva y que Gonzalo le producía excitación sexual. Es su propia actividad lo que se le cruza en su mente. Señala: ” Yo no me explicaba el sentir, se me cruzaban los sentimientos, me sentía tan confundida que no me daba cuenta, no me explicaba cuando yo era una niña de siete u ocho años. Sentía que mi cuerpo se dormía pero al mismo tiempo sentía, eso me llenaba de angustia…….”

Cuando la paciente comienza a hablar acerca de los otros sentimientos que siente hacia Gonzalo, comienza a angustiarse más y su dificultad para hablar se intensifica cada vez más. Aparece claro que la paciente repite la situación infantil, donde al ser abusada ella no puede hablar ni nadie la escucha.

En sesiones posteriores trae la ambivalencia hacia Gonzalo, pero de una manera más definida. Expresa: “Esa era mi gran confusión…. O sea no entraba en mi cabeza, si yo veía a dos personas, a Gonzalo bueno, tierno, y a Gonzalo malo, depravado, y así pasaban los años, los meses, los días”.

En la  sesión siguiente habla acerca de su madre, pero por primera vez la trae indiferente y distante, sin saber nada o sin querer enterarse. Señala.”Porque no tuve una madre que me diera la confianza suficiente para hablar con ella”. En otras sesiones cuenta que desde muy niña tenía hemorroides, y estas se le salían del ano, ella se las mostraba a su madre, quien lo único que hacía era metérselas. Esto se podría entender como de alguna forma la paciente mostraba a su madre algo malo, (el abuso), pero esta, no miraba o no quería ver (o no podría ver) lo evidente.

 

Cuarta etapa. Separación y transferencia materna.

Se aproximan las fiestas de fin de año y la  separación de la terapia por la cercanía del período de vacaciones. La paciente se muestra regresiva, comienza nuevamente con dificultades para hablar y además se muerde la lengua, pero esto permite profundizar mas en su tratamiento dando lugar a recuerdos traumáticos.

En la sesión del día 6 de diciembre trae recuerdos de su infancia, cuando tenía siete años de edad. Cuenta que para la navidad, a ella le gusto mucho una muñeca de porcelana que estaba en una exhibición para ser rifada. Recuerda que con sorpresa, la recibió después  como regalo de navidad. Se enteró que su hermana y Gonzalo se la habían obsequiado debiendo comprar la mayoría de los números de la rifa para obtenerla. Esta actitud de Gonzalo la dejó desconcertada  y confundida frente a otra situación que ocurrió ese mismo mes, el día 8 de diciembre cuando ella hizo su primera comunión. Relata “Fue un día que estuve muy contenta porque había hecho la primera comunión, tenía siete años. Tenía el pelo largo, me había hecho unos rulos, y como la mejor alumna de catequesis salí sorteada para hacer la primera comunión en la iglesia de Fátima…..Todos se movían, hacían las cosas en la casa, invitaron hartos niños. Todo estuvo super bien, yo con vestido nuevo, largo, fue algo bien bonito, lo disfrute harto. Pero como todo no puede ser tan perfecto, él había tomado….. Llego la noche y me saco de la casa. Alrededor de mi población era campo, él estaba tomado, me amenazo, se aprovecho de mí, yo lo deje todo rasguñado, y gritaba con la esperanza de que alguien escuchara. En ese mismo momento maldije a Dios, a la virgen y a todos los santos. Porque no podía estar en mi cabeza que después de haber vivido algo tan bonito, pasara esto”.

La paciente trae por primera vez un recuerdo de la situación traumática que se le aparece con tanta nitidez.

La escena que recuerda el día de su primera comunión, en el día de la Inmaculada Concepción, vestida de blanco como una novia, y es violada resulta de gran intensidad. Inmediatamente después del recuerdo comienza hablar bastante mejor.

En las sesiones siguientes trae constantemente como material, su dificultad para aceptar la separación del mes de febrero. Comienza nuevamente a hablar mal. La paciente señala: “Bueno me sigo mordiendo la lengua y los lados de la boca, y cuando estoy comiendo se me cae la comida de la boca, y eso hace que no coma….. siento el deseo de ir al dentista para que me saque todos los dientes”. Siente rabia y está aburrida. Se le muestra que esta como una niña que se va a separar de su madre, que está angustiada y por eso se muerde, no puede hablar o deja de comer. Se le señala que le cuesta mucho aceptar la separación que se aproxima por las vacaciones. Ella responde: “sí lo entiendo, a lo mejor internamente no lo comprendo….. es que toda mi vida he dependido de alguien, de hecho cuando murió mi mamá yo no sabía que hacer”. Se le interpreta que tal vez ella vivencia esta separación como que no me va a volver a ver más, que hasta me podría morir. Ella dice: “No lo he pensado, pero es muy probable”. Se relacionan estas angustias con sus situaciones traumáticas de su vida temprana, posteriormente ella señala “Yo lo entiendo, ahora que estoy hablando con usted, pero internamente pasan cosas”.

Se le señala que ella vive las vacaciones como  un abandono, pero que ella sabe que son un descanso después del cual su psicoterapia va a continuar. Además se muestra que ella ya me tiene incorporada en su mente, puede conservar lo que hemos hablado en las sesiones y puede recurrir a esto en los momentos que se sienta mal. La paciente se tranquiliza.

De vuelta de vacaciones, la paciente relata que ha estado regular, nuevamente presenta gran dificultad para hablar. Señala que febrero fue un mes complicado porque falleció Gonzalo, y además fue operada de las hemorroides. Habla de ambas situaciones, acerca de la primera, señala sentirse confusa, “son como sentimientos encontrados, angustia reprimida y otras cosas más”. Acerca de la operación, habla acerca del dolor que sintió, y que pensó en esos momentos, si Gonzalo alguna vez sintió algo parecido.

Durante una sesión, la paciente comienza hablar de la situación de abuso y de la confusión que le provocaba Gonzalo, debido a que por una parte sentía que lo quería, y por otra lo veía como a un monstruo. Es ahí donde se le señala si siempre lo veía como monstruo o le pasaban otras cosas. Se produce un silencio y luego la paciente señala: “La verdad que cuando él solamente me acariciaba yo me sentía bien. Cuando él sacaba su pene, ahí me daba asco y sentía miedo. Cuando el pene lo acercaba a mi, cuando me penetraba, eso era lo que me daba miedo. Yo me borraba y lloraba en ese momento, yo ya no sentía el cariño que sentía con él. Luego la paciente cuenta que lo único que sentía después era dolor, debido a que él la penetraba vía vaginal y anal. Es en ese momento cuando se le relaciona la operación de las hemorroides y sus dolores. Ella dice: “eso recordé cuando fui operada, el hecho de ir al baño, el hecho de Gonzalo”.

 

Quinta etapa. Ambivalencia hacia la madre. Mejoría sintomática.

En este periodo la paciente con gran dificultad para hablar, se contacta con los sentimientos ambivalentes hacia la figura materna. Comienza a hablar inicialmente de la hermana, acerca de la rabia que tiene hacia ella, porque inconscientemente la culpa por no haberla protegido, como también aparece por otra parte, el cariño y el agradecimiento a esta misma. Luego comienza a traer algo más difícil, la rabia hacia la madre. Comienza aparecer este material cuando se celebra el día de la madre (antes, durante y después), la paciente en varias sesiones trae este  material, de distintas maneras, incluso en sueños. La paciente viene mal, deprimida, con mucha dificultad para hablar. Señala: “mis depresiones son el día de la madre y el fin de año. O sea donde se agranda más todo. Se habla tanto de la mamá que yo también pienso en la mía. No sé si para bien o para mal, pero la recuerdo mucho…. Es un recuerdo fuerte, incluso la veo a ella…creo que idealizo una mamá que no tuve. Y me altero, ando molesta, me pongo mal”. Se le muestra que por un lado siente mucha pena, pero por otro anda enojada, pareciera que existen sentimientos contradictorios. Entonces la paciente habla acerca del cariño que le dio la mamá cuando ella era ya adulta, pero además dice. “Lo otro, nunca se va a borrar en mi, que cuando estaba niñita no se hubiera preocupado por mí”. Luego señala “seguramente le tengo mucha rabia a mi mamá o seguramente la quería mucho”. La terapeuta le dice que ella quiere a su madre, pero que es comprensible que sienta rabia hacia ella, por sentir que no la protegió, que no logro ver las señales en donde ella le mostraba el abuso (las hemorroides). Luego la paciente señala que estos sentimientos contradictorios también los siente por la hermana, y me dice: “esa es la rabia más grande, porque confiaron tanto en él”, comienza a llorar y dice: “Sí le tengo harta rabia a mi mamá”.

En la sesión siguiente Pilar llega hablando sin dificultad, cuenta que se siente muy bien. El fin de semana celebró su cumpleaños, y señala que es la primera vez desde la muerte de su madre que lo pasa bien, que pudo disfrutar. Se puede hipotetizar que la paciente logra hablar bien y puede disfrutar en el momento que pudo expresar su rabia hacia su madre, es solamente ahí cuando el síntoma más persistente desaparece.

Se pudiera pensar que al ir dejando atrás la historia de abuso, en el sentido de hablar y entender acerca de los distintos protagonistas de esta dinámica, Gonzalo, la madre y ella, parece que puede comenzar a pasarlo bien, y de alguna forma muestra que la situación de abuso ya no sigue tan presente.

En sesiones posteriores, Pilar comienza a reconciliarse con su madre, al traer como material la vida difícil de esta última. Su madre había sido abandonada por su propia madre y regalada a una tía. Por lo mismo comienza a entender que a su mamá le debe haber costado mucho ser madre, ya que no podía tener una función materna internalizada si ella misma había sido abandonada. Comienza a rescatar y a quedarse con la imagen de  madre que tuvo siendo la paciente más adulta, donde sintió mayor preocupación por parte  de ella.

De este material podemos entender otros elementos en la dinámica del abuso sexual. Aparece la tremenda confusión y ambivalencia que se produce en la víctima de abuso sexual por el abusador. Y también aparece y con bastante fuerza la desprotección materna y la tremenda rabia inconsciente de la paciente hacia esta figura, tanto que sólo cuando la paciente logra exteriorizar esta rabia el síntoma desaparece (distonia psicógena de la mandíbula y dislalia psicógena).

En el curso siguiente del proceso terapéutico la paciente sintomáticamente esta mejor y  trae diferentes temáticas, como por ejemplo a su padre, que al inicio lo traía con una fuerte idealización y comienza a percibirlo de una manera más realista. Era un hombre que también se había equivocado mucho (a la madre la obligaba tener relaciones sexuales y la paciente presenciaba esto), pero reconoce que era el que mayor afecto le daba.

Además trae su constante dificultad para entablar una relación de pareja, donde ella pudiese disfrutar de la sexualidad. (Se ve en algunas ocasiones con su ex pareja con diferentes temores). Al parecer no es para ella lo más importante, ya que ella preferiría tener más a un amigo, alguien con quien conversar y compartir, más que a una pareja.

Posteriormente, la paciente trae diferentes temáticas, por una parte dificultades económicas en su hogar (el hermano esta enfermo y más deteriorado por el alcohol entonces ya casi no aporta). En ese sentido se realizan intervenciones dirigidas a motivar a la paciente  para que busque fuentes de ingreso (trabajo) y se pueda independizar de sus hermanos, no obstante, si bien la paciente ha entendido muchos de sus conflictos y ha elaborado diferentes dinámicas internas, le cuesta llevar esta comprensión y entendimiento a su vida, es decir, que pueda aplicar y utilizar sus recursos en su vida.

Paralelo a esto, la paciente comienza a integrarse y a participar en diferentes grupos comunales (adulto mayor, etc). En momentos se siente contenta y en otros se retrae.

Además, comienza a tener mayor comunicación con su hermana Rocío, y en algún momento tienen una conversación acerca del malestar psicológico de Pilar y de sus permanentes depresiones. En ese momento Pilar le señala a Rocío que fue violada, a lo cual Rocío responde inmediatamente; “No me vas a decir que fue Gonzalo”, Pilar le señala; “No importa quien”. La paciente en este periodo se siente mejor, y cree que es importante haber podido hablar con su hermana y que se pudiera develar en parte este “secreto”. Se siente más aliviada. Se piensa que el alta se puede acercar.

Posterior a este periodo la terapeuta se embaraza, en la medida que la paciente percibe esto, comienza a sentirse mal nuevamente, y cuando se le confirma este hecho se siente más mal aún. Prima en ella una fuerte sensación de ser abandonada y rabia porque ella nunca pudo tener un hijo. Se resiste fuertemente a la separación que se avecina, que por cierto será más prolongada que la habitual (4 meses), presentando diferentes síntomas (se siente deprimida, se muerde la boca, se rompe los dientes, etc). Se realizan interpretaciones en donde se le muestra este gran temor al abandono, y la paciente poco a poco comienza a aceptar. Terapeuta y paciente se despiden y en Pilar prevalece el sentimiento de sentirse contenta  por este acontecimiento (el nacimiento del bebe) y señala que siente que va a poder estar bien estos meses de separación.

 

Etapa final. Término del tratamiento.

Al retomar el tratamiento, la paciente cuenta que en general estuvo bien, pregunta a la terapeuta por su bebe. En sesiones posteriores la paciente se muestra estable y comenta acerca del fin del tratamiento, la terapeuta  comienza a pensar en el alta, se cree que es positivo terminar la psicoterapia, entonces se le señala a la paciente que se esta en la etapa final del tratamiento y que se trabajara el fin de la terapia. La paciente responde que sabía que un día llegaría este momento pero que le cuesta aceptarlo, porque siente que no esta del todo bien. En esta etapa todas las intervenciones se centran en trabajar el duelo del cierre del proceso, la despedida y en recapitular todo lo entendido y elaborado en el proceso, visualizando los logros y los aspectos a cuidar.

Si bien en un primer momento de este periodo final la paciente se resiste a la despedida y al término del tratamiento, rápidamente la paciente comienza a reaccionar y a tener una actitud diferente. Esto se aprecia en una sesión después del día de la madre, fecha en general difícil para la paciente, en donde de manera serena cuenta que fue al cementerio, estuvo frente a la tumba de su madre y que pensó en ella, de una manera calmada, distinta a otros años. Explico que ya no sentía ni rabia ni dolor hacia ella, y que en esta fecha podía pensar en su madre de una forma tranquila.

Luego en sesiones posteriores, cuenta que ha pensado en su futuro, en su vejez, y señala que ha hablado con sus hermanos para que la casa quede a su nombre y así en el futuro no se presenten problemas para ella (ejemplo; con los sobrinos). La paciente que tenía en un inicio de la terapia una actitud sumisa y silenciosa frente a sus hermanos, en esta etapa se muestra muy distinta, esta activa y se comunica mucho más con sus hermanos de una manera abierta y franca, lo que produce que finalmente tras una serie de trámites efectuados por la paciente la casa quede a su nombre. Se entiende como la paciente se moviliza por el fin de la terapia, donde ella esta más grande y se tiene que quedar con la casa, que representa además de su bienestar para su futuro y vejez, su propia casa interna, en donde ha internalizado a la terapeuta y donde ella esta más fortalecida. Es capaz de cuidarse a si misma, y procurarse una casa segura.

En otros momentos relata que anda como perdida. Se le interpreta que llegando al final del proceso terapéutico le cuesta irse, y es como que dijera “como me va a dejar si estoy tan mal”, cuando ella ya tiene todos los elementos para continuar su vida. Que hay dos partes en ella una que a tenido importantes logros (casa, relación con hermanos, elaboración de abuso, reconciliación con su madre) y que muestra su parte más sana y otra que le da susto enfrentar su vida y que tal vez se relaciona con su parte más enferma.

En sesiones posteriores Pilar señala que esta mejor, que ha pensado mucho en la terapeuta y en el proceso, y que esto se relacionaba con su mejoría. Cuenta que siente que es capaz de enfrenta mejor los conflictos y sus distintas relaciones, que es capaz de discriminar mejor frente a las distintas situaciones, siente que actualmente tiene una mayor y mejor comunicación con su familia, especialmente con su hermana Rocío, que es la persona más cercana, señala que antes había algo que lo impedía (trauma de abuso y Gonzalo) y que ya no lo siente así.

En las últimas sesiones la paciente recapitula “siento que me llevo muchas cosas buenas, muchas herramientas para ayudarme en todo lo que me queda por vivir. En cuanto a usted, creo que nunca la voy a olvidar y estoy super agradecida de lo que usted a hecho”. En la penúltima sesión señala; “que increíble que una persona menor me haya enseñado tantas cosas, que yo no me daba cuenta, solo las vivía. Que puedo ayudar a mantener un hogar, después del la muerte de mi mamá, mi ambivalencia hacia ella, que me di cuenta que también sufrió y aceptar la madre que tuve. Siempre vivía como el día, el momento, no pensando en mi, ni viviendo por mi. Realmente ahora estoy viviendo por mi y por lo que quiero hacer. Yo nací para ayudar”. Posteriormente dice; ”Siempre me sentí culpable y ahora reconozco que no fui culpable, pero esto nunca lo había hablado abiertamente con nadie, no ahondamos en el tema como con usted. En cambio aquí logre sacar todo eso que tenía, y con sus palabras logre entender que no era culpable. Cuando pienso en algo negativo pienso en sus palabras y me digo esto esta mal. Han sido hartos años que hemos estado juntas, no creo que encuentre alguien como usted, nunca conocí a alguien que me ayudara tanto”.

La terapeuta le dice que también siempre se va acordar de ella, que las dos se habían encontrado en la vida.

En la última sesión dice que se han dicho hartas cosas, que ha ordenado su mente y sus ideas. Que lo más importante para ella fue reconciliarse con su madre. Se le señala que se cuide mucho, que ha incorporado a su terapeuta. Que si siente la vida difícil ella tiene los recursos, que ella conoce sus aspectos sanos y sus aspectos más autodestructivos, la terapeuta dice: “estoy segura que usted puede retomar su vida, que tiene mis palabras, que si alguna vez me necesita me podría llamar”. Se le señala además que puede estar orgullosa por terminar una etapa de un esfuerzo muy grande, porque fue un trabajo personal.  Finalmente se le señala que se va de alta terepéutica, se dan un abrazo y se despiden.

 

DISCUCION TEORICA

Abuso Sexual: Su Dinámica

Con el caso expuesto se puede apreciar la intensa desestructuración psíquica a la cual puede exponerse una persona que ha sido víctima de abuso sexual de manera sistemática en algún periodo de la vida infantil. Por ello es importante profundizar acerca de los distintos aspectos de esta situación, y el arduo trabajo terapéutico que es necesario para recuperar en parte aspectos del self dañados en una persona abusada.

Eva Rotenberg en su artículo “Abuso sexual infantil” (2000), expone claras diferencias entre el abuso sexual y la fantasía de seducción, además de exponer una comprensión completa y profunda del trauma del incesto. Comenta que la situación de abuso sexual es un hecho violento y desestructurante para la persona que lo vive, especialmente cuando es acompañado por la renegación o desmentida de la familia de la situación ocurrida.

La autora hace referencia a la importancia de la prohibición del incesto, debido a que este da un “orden simbólico” que actúa como “Ley”, teniendo gran influencia en la estructura de la cultura y del psiquismo. Comenta: “El tabú del incesto organiza la estructura familiar, en la cual hay denominaciones acerca del parentesco, con vínculos de sangre y vínculos de alianza. Estas denominaciones marcan una clasificación de lugares, posiciones y funciones, con derechos y prohibiciones.” (Rotenberg, pág. 299). Luego refiere que estas denominaciones y lugares (padre, madre, etc.) entregan una matriz identificatoria que organiza el psiquismo y estructura la identidad, “es una matriz simbólico-estructurante.”(Rotenberg, p. 299)

Cuando se produce el incesto se alteraría esta matriz identificatoria, pues los padres no ejercen sus funciones paternas que son primordiales para la construcción del mundo interno del niño. Como no se da lo permitido y lo prohibido, se atraviesa esta matriz, que tiene una función simbólica. En el caso expuesto vemos como claramente esta matriz identificatoria es transgredida, frente a padres cómplices del abuso sexual sufrido por Pilar, y donde Gonzalo, su victimario se “salta” su lugar y posición de cuñado. Y por momentos hace de padre generoso y en otros de abusador desestructurante que rompe toda esperanza ilusión y seguridad.

Rotenberg señala que ante esta situación se produciría una dinámica en la cual el abusador ejerce su poder frente al niño indefenso, proyectando en él su propia desprotección y el sentimiento de indefensión, “en este juego de espejos, el adulto se excita viéndose identificado con sus propios aspectos masoquistas depositados en el niño, mientras despliega su sadismo”. (Rotenberg, p. 305 – 306)

Luego hace referencia a Freud en cuanto a la dinámica de la perversión, donde se da una parte sádica y otra masoquista, una activa y otra pasiva, y donde va a prevalecer una de las dos partes con más fuerza en la persona. Entonces, el abusador hace entrar en esta dinámica al niño víctima del abuso. Desde aquí podemos también relacionar la teoría de las relaciones objetales, debido a que a raíz de la dinámica mencionada anteriormente, podríamos entender que a través de los mecanismos de introyección, proyección e identificación proyectiva, la persona abusada podría posteriormente oscilar entre ambas partes, pasivas y activas, sufrientes y agresivas, de acuerdo al tipo de relación internalizada con el agresor.

Rotenberg señala que a pesar de que el niño aparezca pasivamente en esta situación, esto no tendría que ver con aspectos masoquistas, más bien es una forma de defenderse frente a una desestructuración mayor. En tal sentido, la pasividad es entendida por esta autora como una tendencia a la pulsión de vida, señala: “no se trataría de un masoquismo tanático, cuando se trata de incesto, habría un masoquismo “protector”. (Rotenberg, p. 306)

Además, Rotenberg menciona que el niño siempre va a dirigir sentimientos tiernos y amorosos frente al adulto, especialmente si se trata del progenitor, es decir, va a buscar y esperar afecto, reconocimiento, pero el adulto confunde esta situación transformando estos sentimientos hacia su propia sexualidad adulta. Por otra parte, tomando a Giberti, la autora señala que lejos de la indiferencia sexual, los niños crecen inquietos por las sensaciones que les proveen sus cuerpos y por las fantasías sexuales con que se estimulan, por lo tanto podemos entender  que si existe estimulación externa el cuerpo es capaz de responder, pero entendiéndolo desde la sexualidad infantil (Giberti, 1998). Esto es muy evidente en el caso de Pilar en donde ella afirma sentirse muy bien cuando era acariciada por Gonzalo y distinto cuando este le mostraba sus genitales y abusaba de ella.

Continuando con Rotenberg, la autora señala en cuanto a la dinámica familiar donde existe el incesto, que son familias en donde se producen vínculos o relaciones en las cuales las palabras y representaciones no existen. La autora muestra como en estas familias existirían discursos sumamente ambivalentes y contradictorios donde es frecuente ver por ejemplo padres muy moralistas o religiosos, en donde en el fondo hay un intento de controlar la culpa o el remordimiento. En este sentido los mecanismos que más utilizan son la desmentida o renegación familiar, la escisión yoica y el depositar la angustia en el más indefenso. Por otra parte son familias, en general, constituidas por un padre perverso (que puede tener su propia historia de abuso o maltrato) y una madre, en general, abandonadora (deprimida o con dificultades en su propia sexualidad), haciéndose ambos cómplices en el mismo hecho. (Rotenberg, 2000)

Referente al padre o figura paterna que abusa, la autora señala que son individuos que muestran por una parte una tremenda grandiosidad u omnipotencia, frente a otra parte de su yo débil y frágil que proyectan en el abusado, es decir, el niño.

En cuanto a la madre y a la función materna, la autora comenta que en estas mujeres estaría prácticamente ausente dicha función, dejando desprotegida a la hija, y por lo mismo para la niña esta desprotección sería entendida como complacencia, por ello los sentimientos de rabia estarían dirigidos tanto al abusador como a la madre, entendiéndolos como cómplices de una misma situación. Esto se puede observar claramente en el material clínico mostrado.

Acerca del menor, la autora expone que siempre va a buscar y esperar el afecto del adulto, pero que esto no debe confundirse con la sexualidad adulta, señala: “cuando hablamos de seducción debemos diferenciar el concepto de investidura, enamoramiento normal de los padres por sus hijos -fundamental en el devenir de la pulsión- de la violencia que implica el abuso sexual, que desvía el desarrollo pulsional. También hay que diferenciarla de la ‘seducción’ del niño a los padres, que siempre se da ‘en el lenguaje de la ternura’, por la necesidad de ser libidinizado, que es estructurante” (Rotenberg, p. 293). Más adelante agrega: “En muchos niños abusados habría ‘un hambre de objeto’, hay un niño que precisa de un adulto, pero el adulto ‘confunde’ la ternura con la incitación sexual. El niño se siente ‘elegido’ y, como generalmente son familias desarticuladas, se acerca, pero nunca buscando una relación sexual, que por otra parte, desconoce”. (Rotenberg, p. 303)

Con toda esta dinámica de padre, madre e hijo, que es patológica y desestructurante, se puede apreciar cómo el niño queda en una posición donde tanto la figura paterna como la materna le fallan. No se da la seducción apropiada del padre para que la niña desarrolle su feminidad, donde no existe el simbolismo que lleve a consolidar la identidad sexual femenina, y tampoco se da la contención y protección materna. En estos casos no habría posibilidad de resolución del Edipo, debido a que en estas circunstancias no hay renuncia del padre de diferente sexo e identificación con el mismo sexo, actuándose el Edipo de manera real.

Desde esta aproximación al trauma del abuso sexual se hace interesante profundizar en los protagonistas de esta situación, es decir, el padre o figura paterna que abusa, la madre que abandona o no logra percibir, y la víctima, la niña que es abusada.

 

El Abusador

El padre o figura paterna que abusa sexualmente de manera sistemática a su hija se ha entendido desde la concepción de la pedofilia. Algunos autores han hecho un intento por comprender qué sucede en la mente de estas personas, y de alguna u otra forma se han remitido al concepto de la perversión.

Freud en su obra “Tres ensayos de teoría sexual” (1905), refiere la pedofilia, más que como una perversión, como un acto ocasional, en donde en algunos casos el adulto sustituye a un niño como objeto sexual exclusivo, al no lograr mantener relaciones sexuales con una persona de su edad. En “Introducción al narcisismo” (1914), la perversión es vista como una estructuración firme del sujeto, donde el perverso no es capaz de amar a nadie a excepción de él, el amor hacia el niño es sólo un espejo de su narcisismo. Posteriormente en “Pegan a un niño” (1919), Freud, ve la perversión como el lado opuesto de la neurosis. Señala, además, que su génesis sería por una parte el aspecto constitucional, donde como él dice: “recordemos que se trata de niños en quienes el componente sádico pudo salir a primer plano de manera aislada y prematura por razones constitucionales” (Freud, 1919, p.186), y por otra, su origen estaría ligado al complejo de edipo, en palabras del autor: “Entonces, la fantasía de paliza y otras fijaciones perversas análogas sólo serían unos precipitados del complejo de Edipo, por así decir las cicatrices que el proceso deja tras su expiración”. (Freud, 1919, p.190)

Es importante señalar que Freud entendió, como eje principal de la perversión, la tremenda angustia de castración.

Según Schinaia, existirían dos causas para el origen de la pedofilia: primero, el destete temprano del pecho materno creando fuertes impulsos vengativos en el niño, frente al objeto de amor, obligándolo a satisfacer intensos deseos orales e intentando a la vez controlarlo. Y segundo, el suplir la angustia de castración a través de elegir un objeto de amor similar a él. Schinaia refiere que tempranas y fuertes frustraciones de la libido, y por ende una tremenda agresividad, estarían a la base de este tipo de perversión, es decir, de la pedofilia. (Schinaia, 2000).

Con todo lo visto acerca de la perversión y la pedofilia hasta el momento, podemos entender ciertas ideas. Tomando a Freud, se entiende que el origen de la perversión estaría dado por los aspectos constitucionales del individuo donde predominaría una fuerte pulsión de muerte y también dada en la temprana infancia, con una muy mala resolución del complejo de edipo, estando a la base la fuerte angustia de castración, resultando el negativo de la neurosis (perversión). Schinia se ha referido al origen de la pedofilia principalmente mostrando la importancia de las relaciones con los primeros objetos, haciendo hincapié en las fuertes frustraciones del individuo, generando mucha rabia y resolviendo esta rabia a través de la formación de la perversión.

Finalmente, en cuanto a la historia de vida del pedófilo, en ella se aprecian graves disfunciones en la pareja de sus padres, secretos familiares y aparecen sobre todo experiencias donde en general él ha sufrido traumas o abusos sexuales en la infancia, convirtiéndose posteriormente en agresor. De estas experiencias traumáticas sólo recuerda los aspectos agradables, es decir, las gratificaciones por parte del abusador (caricias, regalos, etc.), y esta sería la razón por la que transforma esta situación en un efecto a largo plazo de la violencia sufrida. (Schinaia, 2000)

 

La Madre

El rol o función de la madre en la dinámica del abuso sexual, ha tenido diferentes vertientes u opiniones provenientes de los diversos autores que han investigado sobre el tema. Es así como algunos señalan que para que se produzca el incesto debe necesariamente existir una madre cómplice, es decir, alguien que no escucha ni ve, o mejor dicho que no desea escuchar ni ver, mostrando con esto una directa complicidad. Hay quienes hablan de una madre que aparece abandonando, deprimida, lo cual hace que no pueda percibir dicha situación. Otros autores refieren una madre con sus propios conflictos sexuales, que no es capaz de funcionar a un nivel de pareja, por lo cual, en cierta forma “entrega” a su hija al padre incestuoso, para que esta ocupe su rol. Desde otras líneas, se entiende a la madre, como una mujer con conflictos internos y propios, en donde aparece una clara dificultad para identificarse con la maternidad, dados por los conflictos con su propia madre. Estos déficit maternos se pueden apreciar en el caso clínico presentado.

A este respecto, Eva Rotenberg señala que cuando el abuso sexual es reiterado e incestuoso aparece una madre entregadora, en palabras de la autora “Una madre deprimida, podemos pensar en el complejo de la madre muerta (Green), una madre que desinviste a su hija, o la entrega por un conflicto con su propia sexualidad; en ambos casos la deja desprotegida. Por otra parte, para el niño, la desinvestidura materna puede ser significada como complacencia”. (Rotenberg, p.299). Desde la concepción de esta autora, la función de la madre es muy importante, sobre todo en el sentido de lo que no logra hacer la madre en estos casos, dar la contención suficiente para que la niña se sienta protegida y segura, señalando además que esta ausencia materna (ya sea porque la madre se encuentra deprimida o porque la madre tiene dificultades con su propia sexualidad) sería entendida como una forma de entregar a la hija a la situación incestuosa y además sería sentida por la propia hija como una madre cómplice de aquella circunstancia.

Por otra parte, Estela Welldon, en su libro “Madre, virgen, puta. Idealización y denigración de la maternidad” (1993) realiza una explicación y comprensión acerca de la perversión femenina, es decir, acerca de madres que abusan sexualmente a sus hijos (as) y toda la dinámica y efectos en las sobrevivientes de incesto. Es interesante exponer las ideas acerca de la maternidad descrita por la autora, debido a que pudieran dar cuenta también, acerca del rol de la figura materna en el caso de incesto por el padre.

Señala que la maternidad puede constituir un medio para algunas mujeres para ejercer actitudes perversas hacia sus hijos, vengándose así de sus propias madres. Refiere que las madres incestuosas en la adolescencia “resucitan todos los conflictos anteriores no resueltos con la madre, especialmente los relacionados con la frustración y la ira” (Welldon, p. 60). Muchos de estos conflictos pueden estar relacionados con su propia historia de abuso, de desprotección y/o abandono. Señala que muchas de ellas a través de embarazos no deseados, abortos, o dar a luz un hijo y luego regalarlo, tendrían una sensación de venganza frente a su madre, como una forma de triunfar. La autora entonces hace referencia a Winnicott, quien considera que los niños construyen su “verdadero yo” al tener una madre suficientemente buena, pero recalca que esto es bastante difícil debido a que las madres son también hijas de sus propias madres y por lo mismo con sus propios conflictos no resueltos, los que se reactivan cuando se es madre. Por lo mismo, existen conflictos de tres generaciones, en donde las madres incestuosas, tuvieron, a su vez, madres abandonadoras (ya sea física, psicológicamente, o ambas). Donde el conflicto principal en la maternidad sería que la identidad de género no ha sido aceptada, es decir, la feminidad, y con ello tampoco la maternidad. (Welldon, 1933)

Podemos entonces entender desde esta postura, que la maternidad puede ser muy complicada para algunas mujeres, generando diferentes conflictos internos, que tendrían que ver con conflictos con sus propias madres, resultando ahora ellas madres muy deprimidas o ausentes, que priven de los cuidados correspondientes a sus hijos, entre ellos la protección para que no se de una situación de abuso, o si se da, poder percibirla y frenar dicha situación.

En el caso presentado la dinámica de abandono materno en la madre de Pilar se da claramente y luego las dificultades sexuales con el padre y la entrega de esta hija a la hermana y cuñado que la cuidan y abusan de ella al mismo tiempo.

 

La Víctima

Para tratar de entender el funcionamiento de la víctima en el abuso sexual, revisaremos algunos postulados de Sándor Ferenczi, expuestos en su articulo “La confusión de lenguajes entre los adultos y el niño” (1933).

A veces resulta difícil comprender la relación que establece la víctima de abuso sexual con su victimario o perpetrador. Quizás, intuitivamente, se esperaría una actitud más activa o más fuerte para impedir el abuso. Sin embargo, esta reacción que pareciera esperable, difícilmente se daría. Una de las razones para esto sería la identificación con el agresor, concepto formulado por Ferenczi como resultado de su trabajo con niños abusados sexualmente por adultos. En tal sentido, señaló que la presencia del abuso sexual era una situación que se daba con una frecuencia bastante alta, mayor a la que se creía. Describe las siguientes etapas o proceso desde el abuso incestuoso hasta la identificación con el agresor:

En primer término una forma común en que las seducciones incestuosas se darían, sería a partir del amor mutuo que pueden sentir una niña y un adulto. La niña entonces jugaría una fantasía de tomar el rol de madre del adulto, pudiendo asumir formas eróticas pero permaneciendo en el nivel de la ternura, lo que no sería compartido por el adulto patológico quien confundiría este juego de la niña con los deseos de una persona madura sexualmente, o bien que se permitiría entusiasmarse sin estar consciente de la situación real que ocurre a su alrededor. La persona más débil actuaría espontáneamente, acercándose a la más fuerte con expectativas de intercambios de mutuo beneficio. La relación sería considerada segura por la víctima, por lo tanto estaría desprevenida, esperando encontrar satisfacción con un otro en quien confía. (Ferenczi. 1933)

En la segunda etapa el adulto presenta exigencias distintas a las que esperaba el niño y a las que podría responder adecuadamente. A raíz de esta diferencia entre expectativas surgiría la sensación de ansiedad masiva por parte de la persona más débil. Los montos de ansiedad que surgirían significarían para el individuo una señal de peligro para su integridad. Es así como en el abuso la víctima quedaría paralizada por el enorme monto de ansiedad que surgiría frente a la situación vivida. Esta paralización se produciría por la impotencia tanto física como moral que experimentaría. En palabras del autor “Pero esta misma ansiedad, si alcanza cierto nivel máximo, los obliga a someterse como autómatas a la voluntad del agresor, a adivinar todos sus deseos y satisfacerlos; completamente olvidados de sí mismos, se identifican con el agresor” (Ferenczi, p.144).

Esta identificación se realizaría a través de la introyección, con lo cual el agresor dejaría de estar en el mundo externo y pasaría a constituir parte del mundo psíquico de la víctima. A raíz de la identificación con el agresor y por el miedo a la ansiedad, se introyectarían los sentimientos de culpa del adulto, transformando el juego inocente de un comienzo en una situación censurable (Ferenczi, 1933).

Una vez que el niño se recupera de este ataque experimentaría gran confusión pues se sentiría inocente y culpable al mismo tiempo. Esto se ahondaría más debido al comportamiento atormentado y enojado del adulto que provocarían vergüenza en la víctima.

Finalmente, Ferenczi señala que el niño abusado podría adoptar dos conductas: obediente o desafiante pero incapaz de explicar esta actitud.(Ferenczi, 1933)

Desde estos planteamientos podemos entender cómo la víctima, a partir de su condición de persona débil y abusada, podría negarse a odiar al individuo dominante y explotador, esto debido a la gran ansiedad y culpa internalizada que sentiría respecto a la situación del abuso. Podemos darnos cuenta que después del abuso las visiones de la víctima acerca de sí misma y del mundo no pueden nunca más ser la misma que antes otra vez. Debe ser reconstruida para incorporar la experiencia de abuso. En un esfuerzo por reducir los inevitables sentimientos de desamparo y vulnerabilidad, las víctimas frecuentemente tenderían a asumir responsabilidades por el abuso, restaurando una ilusión de control.

En Pilar es evidente esta confusión con el agresor, las manifestaciones de amor y odio, ella intenta suicidarse y autoagredirse frente a la posibilidad de tener que eventualmente cuidar a Gonzalo en la última etapa de su vida, antes del tratamiento había hecho depresiones e intentos anteriores de sanarse.

En la distonia y dislalia psicógena en una supervisión con la paciente pudimos entender que tenía su origen cuando su abusador la amordazaba con las manos, cuando intentaba gritar durante los abusos, de modo que el síntoma que se mantiene durante varias etapas del tratamiento se puede entender como miedo a hablar ya que ella identificada con el agresor se amordazaba para no delatarlo frente a una madre suficiente que ahora tenia tiempo y mente para cuidarla, su terapeuta.

 

Consecuencias Intrapsíquícas del Abuso Sexual

Son muchas las consecuencias dadas por la situación traumática del abuso sexual; la gran sensación de devastación y de culpa, duelos no resueltos, identificaciones agresivas y sufrientes, permanentes ideas en torno a la muerte, sentimientos de abandono y desprotección, inadecuados mecanismos defensivos, figuras internas confusas y ambivalentes, un yo escindido que no puede darle sentido o significado al trauma. Podríamos continuar con una larga lista, pero lo importante es entender, que esta situación deja fuertes huellas en la mente de la persona que sufre del abuso sexual incestuoso, y que repercute en su personalidad, en el destino de su vida, su funcionamiento y en su manera de relacionarse frente a las personas y el mundo.

A continuación profundizaremos en las consecuencias descritas por Estela Welldon, refiriéndose a los conflictos sexuales y emocionales que presentan las víctimas de incesto en la adultez debido a la tremenda sensación de culpa y necesidad de auto castigo.

Estela Welldon a través de su experiencia clínica hace referencia acerca de las sobrevivientes de incesto y los conflictos que presentan, de índole sexual y emocional especialmente cuando se inicia la adultez. Señala que las consecuencias a largo plazo, son la promiscuidad por un lado, o bien la frialdad sexual en su opuesto, además de la dificultad para establecer relaciones afectivas y sexuales duraderas. La autora señala: “la norma suele ser el ejercicio de un ataque sádico implacable sobre sus cuerpos, en ocasiones con una actividad libidinal exagerada y otras con la represión de la misma” (Welldon, p.188), esto se daría por los sentimientos de culpa internalizados, y con ello su necesidad de castigo.

El hecho de que algunas mujeres siendo abusadas reiteradamente durante su infancia, practiquen posteriormente la prostitución, tiene relación además con la forma en que se perciben ellas mismas, es decir, “malas” y que sirven sólo para entregarse al sexo. Es el único modo de sobrevivir, ya que con este ejercicio, experimentan la sensación de júbilo por estar en una posición de dominación y control, por lo cual, de manera consciente o inconsciente, creen así ejercer una venganza. Pero este estado de júbilo, con la utilización de defensas maníacas, sólo esconde un estado mucho más interno y profundo de depresión y lamentación. En palabras de la autora: “Estas mujeres sufren una depresión enmascarada, encubierta por una actividad sexual genital compulsiva, disfrazada, motivada por una profunda necesidad de venganza”. (Welldon, p.184)

Por otra parte, es importante señalar que las sobrevivientes de incesto escogen la vía de la prostitución como una manera de repetir constantemente los traumas sufridos, intentando en vano una solución en su vida, ya que finalmente se sienten nuevamente víctimas sufrientes. La autora señala: “La ‘opción de la prostitución’ es una repetición de traumas anteriores en los que la superviviente intenta, sin éxito, organizar su vida y fracasa a la hora de hacerlo al sentirse aprisionada en la antigua pauta familiar, volviendo a resultar explotada”. (Welldon, p. 178)

La otra consecuencia descrita por la autora, tiene que ver con la total inhibición o represión de la sexualidad, relacionada además con síntomas psicosomáticos. Esto tendría que ver con una forma de funcionar de las supervivientes de incesto, en donde el inflingirse daño en su propio cuerpo y mente, sería una expresión de venganza hacia la figura paterna o materna, y por ende a ellas mismas.

Welldon señala que desde su experiencia clínica, las sobrevivientes de incesto, incluyen en su historia de vida seducciones y privaciones afectivas de todo tipo, tratándolas como objetos-partes, de esta manera se les ha imposibilitado individualizarse de las figuras paternas, además de sufrir una prematura sexualización de parte de los padres, que además las hace sentir superiores, elegidas y omnipotentes. En toda esta dinámica van utilizando mecanismos como una profunda escisión, negación y despersonalización.

Por todo lo descrito anteriormente, siendo adultas tienen una gran sensación de soledad, y sentimientos de rabia tremendamente intensos, dirigidos a la madre, que no logró protegerla, y al padre, que abusó de ella. Por todo esto tienen gran dificultad a la hora de relacionarse con otras personas, sean hombres o mujeres, especialmente por su incapacidad para poder confiar. (Welldon, 1993)

Los planteamientos de Welldon nos llevan a pensar en la tremenda devastación que sufre una persona que ha sido abusada sexualmente de manera reiterada en periodos prolongados de su vida, por una persona significativa como es la figura paterna, y como esta vivencia severamente traumática trae consecuencias tan importantes como las descritas anteriormente, que incluyen además la enorme dificultad de poder elaborar dicha vivencia dentro de un proceso terapéutico.

En el caso expuesto Pilar opta por una restricción en este aspecto, no puede entablar una relación de pareja, fracasa cuando le toca ejercer en la intimidad.


CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS

Podemos dar cuenta de las repercusiones que alcanzaría el trauma, en este caso el producido a partir del abuso sexual incestuoso, en la configuración de la personalidad de las víctimas. Es así como a través de la dinámica del abuso sexual, la identificación con las relaciones objetales haría que la víctima de incesto, oscile entre aspectos pasivos y agresivos, masoquistas y perversos. En este punto resulta importante destacar que cuando el trauma se origina a partir de la presencia de un estímulo externo real, debido a su esencia perturbadora y agresiva repercute e influye en el desarrollo y funcionamiento psíquico del individuo. Esto último da cuenta de que el énfasis en el tratamiento de las víctimas no debe estar centrado únicamente en la fantasía o en la forma en que se estructuró la vivencia, sino que también en la realidad del abuso, en el hecho traumático como una realidad.

En relación a la complejidad de este tipo de traumas, en donde la confusión y la ambivalencia priman, sería importante en cuanto a la intervención terapéutica, el tiempo que durará la elaboración de dicha vivencia. En este sentido no debemos olvidar que los tremendos sentimientos de culpa y la necesidad de castigo por parte de la paciente hacen más difícil dicho proceso, por lo que creemos sería fundamental que la persona lograra superar la infancia traumática con los recursos del adulto.

Tenemos que pensar además que dada la situación que se quiere trabajar y elaborar, durante el proceso habría que validar sentimientos mezclados, confusos, ambivalentes ante el agresor, por lo mismo, las terapias deberían ser altamente complejas, ya que implicarían momentos de confusión que el terapeuta tendría que poder tolerar y contener.

Desde esta mirada, también en un proceso terapéutico debería poderse elaborar el trauma por el tercero incluido de la dinámica que se da en el abuso sexual incestuoso, es decir, la madre, debido a que esta figura pareciera generar en las víctimas mucha rabia o bien una tremenda idealización como defensa, debido a que no cuida, es cómplice, permite y desprotege.

Por otra parte, la compulsión a la repetición del trauma, que se da en el proceso terapéutico, hace a las pacientes a veces muy “rechazable” contratransferencialmente. Ahí la importancia de la comprensión profunda donde ayuda un buen diagnóstico, debido a que deberíamos entender que el mecanismo de renegación está operando, y por lo mismo repitiendo compulsivamente.

Es importante insistir en la necesidad de no renegar, de no amparar la desmentida y de aceptar como una probabilidad el abuso sexual incestuoso al momento de relacionarnos con pacientes con signos de maltrato o abuso, o bien que en el material que recojamos aparezcan contenidos que nos hagan pensar en la ocurrencia de dichas situaciones, y tratar de entender lo que le pasa desde una postura más abierta y comprensiva. Pensamos que sólo si mantenemos esta apertura lograremos ayudar realmente a estos pacientes.

En el caso expuesto, podemos apreciar los distintos elementos que hemos mencionado, no obstante, hay un aspecto en la dinámica del abuso, que su elaboración fue crucial en la paciente para su proceso de curación. Pilar no había podido contarle a su madre el abuso que sufría, además esta última no mostraba indicios de querer ver o escuchar lo que a su hija le estaba pasando (o no podía ver ni escuchar), y por ende la desprotegía. Esto había generado en la paciente intensos sentimientos ambivalentes inconscientes hacía la figura materna.

Este aspecto se coloca claramente en la transferencia, en un primer momento la paciente transfiere una fuerte idealización a la terapeuta, mostrándose una paciente complaciente, pero sin poder hablar más profundamente acerca de la situación de abuso y sus consecuencias, reedita su vinculo con la madre. Luego puede confiar y sentir que su terapeuta va  a “escuchar y mirar” el abuso, la paciente logra hablar acerca de los distintos sentimientos que le generó su abusador y la situación misma, y por primera vez en su vida pudo expresar que no solo sentía rabia hacia Gonzalo, sino que también siendo pequeña y carente de afectos, también lo había querido, no obstante sus principales síntomas (distonia y dislalia psicógena) no desaparecen.

Solo cuando la paciente logra mostrar su rabia e impotencia hacia la madre, por la desprotección vivida, los síntomas desaparecen. Cuando logra contactarse con estos sentimientos inconscientes la paciente puede elaborar la situación traumática, y luego perdonar y perdonarse  a sí misma, y no sentirse más culpable.

Podemos pensar que esta desprotección materna tal vez es el aspecto más difícil para la mente, de darle un sentido en esta situación traumática, y por lo mismo lo que pudiese ser más desestructurante. Así mismo, las psicoterapias deberían poder tomar este aspecto con una importante consideración.

Otro aspecto para nuestra reflexión, es que este caso fue tratado por la autora principal, mientras hacia su práctica profesional de psicóloga clínica, en el sector cuatro del instituto psiquiátrico, siendo supervisada por los dos coautores del articulo. Este material nos permite apreciar que es posible tratar casos difíciles, con alumnos en práctica motivados y debidamente supervisados.

Finalmente, este caso intenta más que nada ilustrar posibilidades terapéuticas en casos graves, como es la paciente señalada. En algunas ocasiones este caso clínico fue expuesto ante terapeutas psicoanalíticos de larga experiencia, que se inclinaban ante el diagnostico y experiencia de vida de la paciente, por tratamientos breves, de apoyo, centrados en recuperar la homeostasis y disminuir la sintomatología. Sin embargo, en algunas ocasiones es posible realizar algo más por estos pacientes, siempre y cuando se cumplan ciertas condiciones.

Una condición sería la motivación del paciente por enfrentar, reconocer su historia, su sufrimiento, por confiar en la ayuda terapéutica. En relación a este punto Pilar mostró en los reiterados tratamientos que se sometió, ser una paciente que cumplía a cabalidad con las indicaciones que se le daban. Asistió regularmente, concluyendo los procesos anteriores, pero Pilar volvía una y otra vez intentando mostrar que necesitaba encontrar algo más de lo que había encontrado. Así, previamente al tratamiento de Insight, realiza por primera vez un intento suicida, que es sin duda una conducta autodestructiva, pero que a la vez puede ser leída como una dramática petición de ayuda, cuando en el presente, el trauma de abuso es reactivado cuando es presionada por la familia a hacerse cargo del anciano deteriorado que otrora fue su abusador poderoso.

La otra condición es que el terapeuta sin omnipotencia pueda comprender la petición de ayuda desde los aspectos sanos del paciente traumatizado y privilegiando la alianza terapéutica pueda comprometerse a una ayuda más profunda. Esta ayuda implica claramente un adecuado manejo de los aspectos contratransferenciales y de los propios conflictos, para lo cual el tratamiento personal y la supervisión resultan esenciales sobre todo en un periodo de formación inicial.

Algunos autores del psicoanálisis de niños postulan que cuando las madres mantienen frente a un hijo enfermo sentimientos y una actitud que este se va a sanar, este hijo tiene una mayor probabilidad que se sane. También un terapeuta que confía, sin omnipotencia, genuinamente que pueden prevalecer los aspectos del self sanos coexistiendo con los aspectos dañados del paciente, este tiene mayor posibilidad de sanarse en el vinculo terapéutico que establece con él.

Quizás una característica particular de un terapeuta es ser obstinado, y tolerar la frustración, con la ayuda que intenta brindar a su paciente.

Privilegiando los aspectos sanos del vinculo terapéutico y manteniendo este vinculo, se logra que estos aspectos prevalezcan por sobre la transferencia y contratransferencia, que es repetición y daño en la enfermedad. Colocar énfasis en una nueva relación más sana y no dañada que contenga y cambie el significado de relaciones objetales dañadas y destructivas. Sin confundir la confianza en aspectos sanos del paciente, en una actitud que pareciera omnipotente, de querer salvar a los pacientes, querer sanarlos narcisisticamente de sus sufrimientos.

En este sentido, los terapeutas psicoanalíticos con experiencia, que en un inicio se inclinaban a realizar un tratamiento breve con la paciente, se mostraron sorprendidos de las mejorías de Pilar, que en un inicio no se habían pensado.

Entonces, podemos señalar que la motivación del paciente (que tiene relación además con su petición de ayuda y con la capacidad de aliarse del terapeuta), la motivación y compromiso de parte del terapeuta y finalmente el establecimiento de una buena alianza de trabajo, serían condiciones esenciales para un pronostico favorable en un tratamiento psicoterapéutico.

 

Publicado en Revista “Psiquiatría y Salud Mental 2005”

Paola Puentes  1 ,  Raúl Riquelme Véjar 2 , María Soledad Gil 3

1 Psicóloga UST, Candidata Magíster UNAB. Correspondencia a: Ps. Paola Puentes G. La Concepción 81, of. 1101 Providencia.
2 Médico Psiquiatra, Psicoanalista, Profesor de Psiquiatría de la Universidad de Chile, Jefe del Sector 4 y del Programa de Trastornos de la Personalidad del Instituto Psiquiátrico.
3 Psicóloga de la Universidad de Chile, Psicoterapeuta Psiconalítica, Supervisora Clínica acreditada, Docente Universitaria, Magíster Clínico (c)

25 noviembre, 2015

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